T_CAZG 019-2022 动物园动物病历书写规范.docx

I

ICS65.020.30

CCSB65

团体标准

T/CAZG019—2022

动物园动物病历书写规范

Specificationformedicalrecordofanimalsinzoo

2022-12-06发布2023-06-01实施

中国动物园协会发布

T/CAZG019—2022

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目次

前言 2

1范围 3

2规范性引用文件 3

3术语和定义 3

4总体要求 4

5病历内容的书写 4

5.1病历首页 4

5.2既往史 4

5.3病程记录 4

5.4治疗过程记录 5

5.5预防记录 6

5.6其他记录 7

6病历内容的表述与编排格式 7

附录A（规范性）病历记录表 8

T/CAZG019—2022

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国动物园协会兽医工作委员会提出。

本文件由中国动物园协会管理工作委员会标准工作组归口。

本文件起草单位：北京动物园管理处、中国动物园协会、郑州市动物园、南京市红山森林动物园管理处、沈阳森林动物园管理有限公司、上海动物园、广州动物园、唐山动物园、长春市动植物公园、大连森林动物园有限公司、合肥野生动物园。

本文件主要起草人：夏茂华、张成林、于泽英、普天春、卢岩、刘金鹏、李莹、戴春阔、李同义、陈蓉、胡玉苗、桂剑锋、邓长林、黄勉、李婧、刘畅、李茹、张志忠。

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动物园动物病历书写规范

1范围

本文件规定了动物园动物病历书写的总体要求、病历内容和格式要求。本文件适用于各类动物园动物病历记录的管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。

GB/T18635动物防疫基本术语CJJ/T240动物园术语标准

CJJ/T263动物园管理规范

LY/T1959陆生野生动物疫病分类与代码

LY/T3111动物园陆生野生动物疫病防控技术通则

015008021T/CAZGT/CAZGT/CAZG

015

008

021

动物园动物化学保定操作规程动物园动物饲养管理规范

动物园动物尸体处理规范

3术语和定义

GB/T18635、CJJ/T240、LY/T3111、LY/T1959界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

动物园动物病历animalsmedicalrecordinzoo

兽医在动物医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、音频、视频、切片等医疗记录的总和。

3.2

病历书写medicalrecordswriting

根据病历专用的书写要求，撰写首页、病史、病程记录、治疗过程、预防记录等信息。3.3

病程记录progressnotes

动物每次发病到转归期间，兽医对动物的病症、检测结果、诊断、用药等治疗过程进行的连续记录。

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3.4

初诊记录firstvisitrecord

动物每次发病后，兽医第一次对患病动物进行诊断和治疗的记录。

3.5

病历档案medicalrecords

动物死亡或转移后，整理完成所有病历内容而形成的档案。

4总体要求

按照CJJ/T263和T/CAZG008的要求，动物园应在动物出生后或引进本园后，为动物建立个体或群体病历。在建立病历时，动物病历书写应遵守以下要求：

a)病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范；

b)病历应按时间先后顺序记录，直到该动物转移或生命终止；

c)病历应由动物的主治兽医记录、签字；在主治兽医指导下由实习期、进修期兽医书写时，应由主治兽医对病历内容进行审阅、修改并签名；

d)患病动物病历书写，宜在当日治疗结束24小时内完成，因故未完成时应在之后24小时内据实补记；

e)各项医疗记录应包括动物个体/群体的基本信息，以便于各项记录的病历档案归档；

f)动物转移后，应向转移单位提供病历档案复印件。

5病历内容的书写

5.1病历首