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打印住院病历委托书模板

委托方（患者姓名/法定监护人姓名）：_____________

身份证号码/监护人身份证明号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

受托方（代理人姓名）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

与委托方关系：_____________（如亲属、朋友、同事等，此项非必填）

鉴于委托方因_____________（具体原因，如身体不便、身处外地、工作繁忙等）无法亲自前往医院打印住院病历，特委托受托方代为办理相关事宜。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1受托方代委托方前往_____________（医院名称及具体地址）打印委托方/患者（姓名：_____________）的住院病历，包括但不限于入院记录、出院记录、检查报告、诊断证明等。

1.2受托方应确保所打印的病历资料完整、准确，并妥善保管。

第二条委托权限

2.1受托方在委托范围内有权代表委托方与医院进行沟通、提交必要材料（如身份证明、委托书等）、办理病历打印手续等。

2.2受托方不得将委托事项转委托给第三方，除非事先获得委托方的书面同意。

第三条证明材料

3.1委托方应向受托方提供以下证明材料（复印件需委托方签字确认）：

委托方/患者身份证明（身份证或户口本）；

如委托方为法定监护人，需提供监护关系证明（如出生证明、法院判决书等）；

委托书原件（本模板即可作为委托书使用）；

医院可能要求的其他相关材料（如病历打印申请表等）。

3.2受托方应妥善保管上述证明材料，并在打印完病历后及时归还委托方或按照委托方要求销毁。

第四条打印流程与要求

4.1受托方应按照医院的规定和流程，提交相关材料，办理病历打印手续。

4.2受托方应仔细核对打印出的病历资料，确保其完整性和准确性。如发现病历资料有误或缺失，应及时与医院沟通解决。

4.3受托方应在打印完病历后，第一时间与委托方联系，并安排交付事宜。

第五条保密条款

5.1双方应对本协议内容及在病历打印过程中获取的对方信息（包括但不限于个人身份信息、病历内容等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第六条违约责任

6.1如受托方未能按照本协议约定履行委托义务，导致委托方病历打印受阻或遭受损失的，受托方应赔偿委托方因此遭受的所有损失。

6.2如委托方未能按照本协议约定提供必要的证明材料或配合受托方办理相关事宜，导致病历打印无法顺利进行的，委托方应自行承担责任。

第七条争议解决

7.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

7.2协商不成时，任何一方均有权向委托方常住地或受托方常住地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更与解除

8.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

8.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第九条其他

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

9.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（签字/盖章）：_____________受托方（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容仅为基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。