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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

医院转诊协议书(2025版)

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方法定代表人或负责人

1.3协议双方联系方式

1.4协议双方住所地

2.协议目的

2.1明确转诊关系

2.2提高医疗服务质量

2.3保障患者权益

3.转诊范围

3.1转诊科室及专业

3.2转诊病种及病情

3.3转诊条件及标准

4.转诊流程

4.1初诊医疗机构转诊申请

4.2接诊医疗机构审核及反馈

4.3转诊手续办理

4.4转诊患者接诊

4.5转诊患者诊疗

5.诊疗责任

5.1转出医疗机构责任

5.2转入医疗机构责任

5.3双方共同责任

6.患者权益保障

6.1患者知情同意权

6.2患者隐私保护

6.3患者医疗费用结算

7.医疗费用结算

7.1费用结算方式

7.2费用结算标准

7.3费用结算流程

8.信息共享与保密

8.1信息共享内容

8.2信息保密措施

8.3信息共享流程

9.协议期限

9.1协议生效日期

9.2协议终止条件

9.3协议续签

10.违约责任

10.1违约情形

10.2违约责任承担

10.3违约赔偿标准

11.争议解决

11.1争议解决方式

11.2争议解决机构

11.3争议解决程序

12.协议生效与变更

12.1协议生效条件

12.2协议变更程序

12.3协议解除程序

13.其他

13.1本协议未尽事宜，双方另行协商解决

13.2本协议一式两份，双方各执一份

13.3本协议自双方签字盖章之日起生效

14.签字盖章

14.1协议双方法定代表人或负责人签字

14.2协议双方盖章

14.3签字盖章日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.1.1转出医疗机构：[医疗机构全称]

1.1.2转入医疗机构：[医疗机构全称]

1.2协议双方法定代表人或负责人

1.2.1转出医疗机构法定代表人或负责人：[姓名]

1.2.2转入医疗机构法定代表人或负责人：[姓名]

1.3协议双方联系方式

1.3.1转出医疗机构联系方式：[联系电话]；[电子邮箱]

1.3.2转入医疗机构联系方式：[联系电话]；[电子邮箱]

1.4协议双方住所地

1.4.1转出医疗机构住所地：[地址]

1.4.2转入医疗机构住所地：[地址]

2.协议目的

2.1明确转诊关系

2.2提高医疗服务质量

2.3保障患者权益

3.转诊范围

3.1转诊科室及专业

3.1.1转诊科室：[具体科室名称]

3.1.2转诊专业：[具体专业名称]

3.2转诊病种及病情

3.2.1转诊病种：[具体病种名称]

3.2.2转诊病情：[病情描述及分级]

3.3转诊条件及标准

3.3.1转诊条件：[具体条件描述]

3.3.2转诊标准：[具体标准描述]

4.转诊流程

4.1初诊医疗机构转诊申请

4.1.1申请材料：[具体申请材料清单]

4.1.2申请时间：[具体申请时间]

4.2接诊医疗机构审核及反馈

4.2.1审核时间：[具体审核时间]

4.2.2反馈方式：[具体反馈方式]

4.3转诊手续办理

4.3.1手续办理时间：[具体办理时间]

4.3.2手续办理地点：[具体地点]

4.4转诊患者接诊

4.4.1接诊时间：[具体接诊时间]

4.4.2接诊科室：[具体接诊科室]

4.5转诊患者诊疗

4.5.1诊疗方案：[具体诊疗方案]

4.5.2诊疗时间：[具体诊疗时间]

5.诊疗责任

5.1转出医疗机构责任

5.1.1提供真实、完整的患者病历资料

5.1.2协助转入医疗机构进行诊疗工作

5.2转入医疗机构责任

5.2.1按照诊疗方案进行治疗

5.2.2向转出医疗机构反馈诊疗情况

5.3双方共同责任

5.3.1保障患者诊疗安全

5.3.2遵守国家相关法律法规

6.患者权益保障

6.1患者知情同意权

6.1.1事先告知患者诊疗方案及风险

6.1.2获得患者或法定代理人的同意

6.2患者隐私保护

6.2.1严格保护患者隐私信息

6.2.2未经患者同意不得泄露患者隐私

6.3患者医疗费用结算

6.3.1按照国家规定及双方约定结算医疗费用

6.3.2为患者提供费用结算明细

8.信息共享与保密

8.1信息共享内容

8.1.1患者基本信息

8.1.2病历资料

8.1.3诊疗记录

8.1.4费用结算信息

8.2