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食积中医门诊病历书写范文

基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：5岁，职业：无，婚育状况：未婚，民族：汉，出生地：[具体出生地]，现住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]，入院日期：[具体年月日]，记录日期：[具体年月日]，病史陈述者：患儿母亲，可靠程度：可靠。

主诉

反复腹胀、腹痛伴食欲不振1周。

现病史

患儿于1周前因过食生冷油腻食物后出现腹胀、腹痛，以脐周为主，呈阵发性发作，疼痛程度较轻，尚可忍受。伴食欲不振，食量明显减少，时有恶心，未呕吐，口臭，大便干结，2-3日一行，小便正常。自发病以来，患儿精神欠佳，睡眠不安，辗转反侧。曾自行给予山楂片等消食之品，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

既往史

既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。按时预防接种。

体检结果

体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：未测（儿童常规不测血压）。神志清楚，精神欠佳，面色少华。形体适中，营养一般。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部胀满，叩之鼓音，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔厚腻，脉滑。

辅助检查报告

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比38%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

腹部B超：腹部未见明显器质性病变，肠管内可见少量积气。

诊断结论

中医诊断：食积

证型：乳食内积证

西医诊断：功能性消化不良

治疗计划

1.中药治疗：给予保和丸加减。

组成：山楂10g、神曲10g、莱菔子6g、半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、连翘6g、鸡内金6g、枳实6g。每日1剂，水煎分2次温服。

2.推拿治疗：

-补脾经300次，清胃经300次，揉板门200次，运内八卦200次。

-摩腹5分钟，揉中脘2分钟，揉天枢2分钟，按揉足三里1分钟。

-捏脊3-5遍。

3.饮食调整：给予清淡、易消化饮食，如米粥、面条等，避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。遵循少食多餐的原则。

病程记录

-[入院第1天]：患儿入院后完善相关检查，根据症状、体征及检查结果，明确诊断为食积（乳食内积证）、功能性消化不良。给予保和丸加减中药口服及推拿治疗，向患儿家属交代饮食注意事项。目前患儿腹胀、腹痛仍较明显，食欲不振，继续观察病情变化。

-[入院第3天]：患儿服药及接受推拿治疗后，腹胀较前减轻，腹痛发作次数减少，食欲稍有改善，大便仍干结，今日已解1次，量少。查体：腹部胀满减轻，脐周压痛不明显。继续当前治疗方案，加强饮食指导。

-[入院第5天]：患儿腹胀、腹痛基本消失，食欲明显好转，精神状态改善，睡眠较前安稳。大便每日1次，质地稍干。舌质红减轻，苔仍稍腻，脉滑较前缓和。调整中药方剂，去枳实，加白术6g以健脾助运，继续推拿治疗巩固疗效。

-[入院第7天]：患儿诸症悉除，精神、食欲恢复正常，睡眠安稳，二便正常。查体：腹部平软，无压痛。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。今日予以出院，嘱出院后继续注意饮食调理，避免暴饮暴食。

护理记录

-[入院第1天]：接待患儿及家属，安排床位，测量生命体征。向家属讲解疾病相关知识及饮食注意事项。观察患儿腹胀、腹痛情况及精神状态。

-[入院第2-6天]：每日按时协助患儿进行中药服用及推拿治疗。观察患儿症状改善情况，如腹胀程度、腹痛发作频率、食欲变化、大便情况等。做好饮食指导，提醒家属为患儿提供清淡、易消化食物。注意患儿情绪变化，安抚患儿情绪，保证患儿睡眠质量。

-[入院第7天]：协助医生为患儿办理出院手续，向家属交代出院后注意事项，包括饮食调理、生活起居等。对患儿及家属进行健康教育，告知如何预防食积的发生。