标准的工伤赔偿协议书(协议示范文本).pdfVIP

标准的工伤赔偿协议书(协议示

范文本)

Standardindustrialinjurycompensationagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-013579

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

标准的工伤赔偿协议书(协议示范文

本)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

甲方：_______________公司

法定代表人：______，职务：______

乙方：1、______，______之妻。身份证号码：______________。

2、______，______之子，身份证号码：______________。

3、______，______之父。身份证号码：______________。

4、______，______之母。身份证号码：______________。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___

日发生工伤事故，因医治无效于____________年___月______日死亡。______，

性别，岁，身份证号码：________________，供养亲属及直系亲属身份情况：

第2页

协议书|AGREEMENT

企业公民常用合同

父亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______

日，家庭住址：;

母亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______

日，家庭住址：;

配偶：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭

住址：;

子女：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭

住址：;

为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动

法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自

愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲

方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性

工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相

关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿

或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_________工伤死亡所产生的各项权利及所享

有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;

不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付

的全部款项。

二、付款方式和期限：

第3页

协议书|AGREEMENT