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神经性耳聋病历范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，住址：[具体住址]，联系方式：[电话号码]，入院日期：[具体年月日]，记录日期：[具体年月日]，病史陈述者：患者本人。

二、主诉

双耳听力渐进性下降[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现双耳听力下降，呈渐进性，初起时未予重视，未行特殊治疗。近[X]个月来，自觉听力下降较前明显加重，伴有耳鸣，呈持续性高音调蝉鸣声，在安静环境中尤为明显，无眩晕、恶心、呕吐，无耳痛、耳流脓等不适。日常交流出现困难，对生活和工作造成了较大影响。发病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。

五、体检结果

-全身检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口腔黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

-耳部检查：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无狭窄，皮肤正常，无红肿、压痛，未见异常分泌物。鼓膜完整，标志清晰，活动度可。

六、辅助检查报告

-纯音听力测试：双耳气导和骨导听力曲线均呈下降型，以高频听力下降为主，左耳平均听阈约70dBHL，右耳平均听阈约75dBHL，提示双耳感音神经性聋。

-声导抗测试：双侧鼓室图均为A型，镫骨肌反射未引出。

-耳声发射检查：双耳畸变产物耳声发射均未引出。

-听性脑干反应测听：双耳各波潜伏期延长，波间期正常，提示蜗后听觉通路受损。

-影像学检查：颞骨CT平扫未见明显骨质破坏及占位性病变。

七、诊断结论

双耳感音神经性聋

八、治疗计划

-药物治疗

-给予营养神经药物，如甲钴胺片，每次0.5mg，每日3次口服，以促进神经细胞的代谢和修复。

-改善微循环药物，如银杏叶提取物片，每次40mg，每日3次口服，增加内耳血液供应。

-糖皮质激素，如泼尼松片，初始剂量为每日1mg/kg，晨起顿服，连用5天，之后逐渐减量，以减轻内耳炎症和水肿。

-高压氧治疗：每日1次，每次90分钟，10次为一个疗程，提高血氧分压，改善内耳缺氧状态。

-康复训练：建议患者佩戴合适的助听器，进行听力康复训练，提高言语识别能力。同时，指导患者进行耳部按摩，促进耳部血液循环。

九、病程记录

-[入院日期]：患者因双耳听力渐进性下降[X]年，加重[X]个月入院。完善各项检查，包括纯音听力测试、声导抗测试、耳声发射检查、听性脑干反应测听及颞骨CT等。目前诊断为双耳感音神经性聋，给予营养神经、改善微循环、糖皮质激素等药物治疗，并安排高压氧治疗。向患者及家属解释病情及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。

-[入院后第3天]：患者一般情况可，诉耳鸣症状较前稍有减轻，但听力仍无明显改善。复查血常规、肝肾功能等指标未见明显异常。继续当前治疗方案，观察病情变化。

-[入院后第7天]：患者完成第一个疗程的高压氧治疗，自觉耳鸣进一步减轻，听力有轻微提高。纯音听力测试示左耳平均听阈较入院时下降5dBHL，右耳平均听阈下降3dBHL。调整糖皮质激素剂量，逐渐减量。

-[入院后第14天]：患者病情稳定，耳鸣症状明显缓解，听力有一定程度改善。复查听性脑干反应测听示各波潜伏期较前缩短。继续给予营养神经和改善微循环药物巩固治疗，准备出院。

十、护理记录

-[入院日期]：接待新入院患者，安置床位，测量生命体征，介绍病房环境及规章制度。观察患者听力情况及耳鸣程度，了解患者心理状态，给予心理安慰和支持。协助医生完成各项检查。

-[入院后第1天]：遵医嘱给予患者药物治疗，指导患者正确服药。向患者讲解高压氧治疗的注意事项，协助患者做好高压氧治疗前的准备工作。观察患者用药后有无不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。

-[入院后第3天]：巡视病房，了解患者耳鸣及听力变化情况，询问患者睡眠、饮食情况。协助患者进行耳部按摩，指导按摩方法和频率。鼓励患者积极配合治疗，增强治疗信心。

-[入院后第7天]：观察患者高压氧治疗后的反应，有无耳痛、耳闷等不适。根据医生