病历书写护理.pptx

汇报人：xxx20xx-03-24病历书写护理

目录CONTENTS病历书写基本概念与重要性患者信息采集与整理方法护理文书种类及书写要求药物治疗过程中护理文书处理策略围手术期护理文书管理规范沟通交流在病历书写中作用体现

01病历书写基本概念与重要性

03病历是医务人员对患者进行诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录。01病历是患者疾病发生、发展、转归的记录，是患者医疗健康档案的重要组成部分。02病历在医疗、预防、教学、科研、医院管理等方面都具有重要作用。病历定义及作用

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，符合病历书写规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写规范要求

病历是处理医疗纠纷的法律依据，具有重要的法律意义。医务人员应当严格遵守病历书写规范，保证病历的真实性和完整性。医务人员应当增强法律意识和风险意识，避免因病历书写不规范而引发的医疗纠纷。法律责任与风险意识

010204提高医疗质量途径提高医务人员对病历书写重要性的认识，加强病历书写培训。建立完善的病历书写质量监控体系，定期对病历进行质量评估。鼓励医务人员开展病历书写经验交流，促进相互学习和提高。引入信息化技术手段，提高病历书写的效率和准确性。03

02患者信息采集与整理方法

使用开放式问题，引导患者详细描述症状；关注患者主诉，避免遗漏重要信息；适时使用封闭式问题，确认关键细节。保持耐心和同理心，让患者充分表达；避免使用医学术语，以免患者误解；注意患者隐私保护，避免在公共场合讨论敏感信息。询问病史技巧与注意事项注意事项技巧

生命体征各系统检查专科检查检查结果分析体格检查结果记录要点记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。根据患者病情进行相应专科检查，如神经系统检查、心肺听诊等，并记录相关结果。按照头颈、胸腹、脊柱四肢等顺序进行系统检查，记录异常发现。对体格检查结果进行初步分析，为进一步诊断和治疗提供依据。

选择依据根据患者病情和初步诊断，合理选择必要的辅助检查项目，如血常规、尿常规、影像学检查等。结果解读准确解读各项辅助检查结果，结合患者临床表现进行综合判断，为制定诊疗方案提供依据。辅助检查项目选择依据及结果解读

将采集到的患者信息进行全面汇总，包括病史、体格检查和辅助检查结果等。信息汇总根据汇总的信息，结合医学知识和临床经验，形成初步诊断思路。同时，列出可能的鉴别诊断，以便进一步确认或排除。初步诊断思路信息汇总与初步诊断思路

03护理文书种类及书写要求

记录患者每日体温、脉搏、呼吸等生命体征，以及出入量、体重等信息。书写要求准确、及时，字迹清晰。体温单医生开具的医嘱记录单，包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房号、床号、住院号等信息。书写要求规范、明确，无歧义。医嘱单护理人员根据医嘱执行相应操作的记录单。书写要求详细记录操作时间、内容、结果等信息，确保操作可追溯。执行单体温单、医嘱单和执行单等日常记录文件

包括患者生理、心理、社会等方面的全面评估。要求客观、真实反映患者情况。评估内容书写规范报告格式使用医学术语，文字通顺、简练，无涂改。评估报告应具有逻辑性、连贯性和完整性。按照医院统一规定的格式进行书写，包括标题、日期、患者信息、评估内容、结论等部分。030201护理评估报告编写指南

发生跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等不良事件时，护理人员应及时上报，并填写特殊事件报告表。报告制度包括事件发生的时间、地点、经过、原因分析及改进措施等信息。要求真实、准确、及时上报。报告内容通过对实际发生的特殊事件进行分析，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。实例分析特殊事件报告制度及实例分析

出院小结患者出院时，护理人员应书写出院小结，概括患者住院期间的治疗、护理情况及出院指导等信息。要求简明扼要、重点突出。健康教育材料根据患者病情和康复需要，准备相应的健康教育材料，包括疾病预防、饮食指导、康复锻炼等方面的知识。要求材料内容科学、实用、易懂。出院小结和健康教育材料准备

04药物治疗过程中护理文书处理策略

评估患者病情记录患者的主诉、症状、体征等，了解其对药物治疗的需求和适应性。查阅用药史查看患者既往用药记录，包括过敏史、不良反应史等，避免药物相互作用和重复用药。评估患者用药能力评估患者自行用药的能力，如口服药需评估患者吞咽功能等。药物使用前评估记录要点

给药时间、剂量和途径确认流程确认给药时间根据医嘱和药物性质，确定给药时间，如餐前、餐后、空腹等。确认给药剂量核对医嘱和药物说明书，确保给药剂量准确无误。确认给药途径根据患者病情和药物性质，选择合适的给药途径，如口服、注射、外用等。