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中医住院大病历书写规范范文

患者基本信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

民族：[患者民族]

婚姻状况：[婚姻情况]

职业：[具体职业]

出生地：[出生地点]

现住址：[详细住址]

入院时间：[具体年/月/日/时/分]

记录时间：[具体年/月/日/时/分]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：反复胃脘部疼痛5年，加重1周。

现病史：患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，空腹时疼痛明显，进食后稍缓解，曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、胃舒平”等药物治疗，症状有所缓解，但每因饮食不节、劳累或情志不畅而复发。1周前，患者因过食辛辣食物后，胃脘部疼痛加重，呈胀痛，痛连两胁，伴嗳气频作，嘈杂泛酸，纳差，大便干结，3日一行，小便调。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠不安，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地进行。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，饮食偏嗜辛辣，工作压力较大，情绪易波动。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，形体适中，营养一般，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头面五官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质红，苔薄黄，脉弦。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，触诊语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，双下肢无浮肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

4.肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

诊断结论：

中医诊断：胃脘痛（肝胃不和证）

西医诊断：慢性糜烂性胃炎伴幽门螺杆菌感染

治疗计划：

1.一般治疗：嘱患者规律饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，保持心情舒畅，注意休息。

2.中医治疗：

（1）中药汤剂：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、香附10g、陈皮10g、川芎10g、黄连6g、吴茱萸2g、煅瓦楞子30g、乌贼骨30g、延胡索10g、甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。

（2）针灸治疗：取中脘、内关、足三里、肝俞、胃俞等穴位，平补平泻手法，每日1次。

3.西医治疗：

（1）根除幽门螺杆菌：采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的四联疗法。奥美拉唑20mg，每日2次；枸橼酸铋钾220mg，每日2次；阿莫西林1.0g，每日2次；克拉霉素0.5g，每日2次，疗程14天。

（2）保护胃黏膜：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1小时嚼服。

病程记录：

[入院第1天]

患者因反复胃脘部疼痛5年，加重1周入院。入院后完善相关检查，目前诊断明确。向患者及家属交代病情，告知其疾病的发生、发展及治疗方案，患者及家属表示理解并积极配合治疗。给予中药汤剂、针灸及西医根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜等治疗。今日患者胃脘部疼痛较前稍缓解，仍有嗳气、泛酸，继续当前治疗。

[入院第3天]

患者胃脘部疼痛明显减轻，嗳气、泛酸症状缓解，纳食较前增加，大便已通畅。查体：胃脘部压痛减轻。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。继续目前治疗方案，嘱患者注意饮食及休息。

[入院第7天]

患者自述胃脘部疼痛基本消失，无明显嗳气、泛酸，精神、睡眠、饮食均好转。复查幽门螺杆菌检测结果未出。继续巩固治疗，调整中药方剂，加强健脾和胃之功。

[入院第14天]

患者无胃脘部疼痛不适，无嗳气、泛酸等症状，纳食可，二便