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子宫腺肌病的病历汇报范文

患者，女，38岁，因“进行性加重的痛经伴月经量增多5年”入院。

基本资料

患者于5年前无明显诱因出现痛经，疼痛程度逐渐加重，需口服止痛药物缓解。同时月经量较以往增多，约为原来的1.5倍，有血块，经期延长至8-10天。近1年来，痛经症状愈发严重，止痛药物效果欠佳，且自觉头晕、乏力，影响日常生活及工作，遂来我院就诊。

现病史

患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，量中等，无痛经。5年前开始出现痛经，初起时症状较轻，未予重视。之后痛经症状逐年加重，疼痛部位主要为下腹部，呈坠胀痛，可放射至腰骶部及肛门周围。月经量也逐渐增多，伴血块，经期延长。曾在当地医院就诊，给予中药调理，效果不佳。近1年头晕、乏力症状明显，活动后心慌、气短。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物及食物过敏史。月经婚育史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无痛经（5年前开始出现痛经）。25岁结婚，孕2产1，顺产1次，人工流产1次。

体检结果

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。贫血貌，睑结膜及口唇苍白。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴已婚经产式；阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，大小正常；子宫均匀性增大，约孕2个月大小，质地硬，有压痛，活动度可；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查报告

-血常规：血红蛋白80g/L，红细胞计数3.0×1012/L，提示中度贫血。

-凝血功能：正常。

-妇科超声：子宫均匀性增大，肌层回声不均匀，可见散在的小无回声区，边界不清，考虑子宫腺肌病。

-CA125：65U/ml（正常参考值＜35U/ml），轻度升高。

诊断结论

1.子宫腺肌病

2.中度贫血

治疗计划

1.纠正贫血：给予口服铁剂（硫酸亚铁）及维生素C，促进铁的吸收。加强营养，嘱患者多进食富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏等。

2.药物治疗：使用GnRH-a（亮丙瑞林）皮下注射，每4周1次，共3-6针，以降低体内雌激素水平，使异位的子宫内膜萎缩，缓解痛经及减少月经量。

3.手术治疗：待贫血纠正后，根据患者症状缓解情况及生育需求，考虑手术治疗。若患者无生育要求，可考虑行子宫切除术；若有生育要求，可考虑行病灶切除术。

病程记录

-入院第1天：患者入院后完善各项检查，血常规提示中度贫血，妇科超声考虑子宫腺肌病。给予口服铁剂及维生素C纠正贫血，向患者及家属交代病情，告知目前诊断及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。

-入院第3天：患者诉仍有痛经，程度较前稍减轻。复查血常规，血红蛋白较入院时无明显变化。继续给予铁剂及GnRH-a治疗，加强营养支持。

-入院第7天：患者头晕、乏力症状较前缓解，复查血红蛋白升至85g/L。继续当前治疗方案，密切观察患者病情变化。

-入院第14天：患者贫血症状明显改善，血红蛋白升至95g/L。与患者及家属沟通手术事宜，若患者无生育要求，建议行子宫切除术；若有生育要求，可考虑行病灶切除术。患者及家属表示需进一步考虑。

护理记录

-入院护理评估：患者贫血貌，精神状态一般，有痛经及月经量增多症状。评估患者疼痛程度，给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。

-饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含铁的食物，如瘦肉、蛋类、绿叶蔬菜等，促进铁的吸收。

-用药护理：向患者讲解铁剂及GnRH-a的作用、用法、不良反应等，嘱患者按时服药。观察患者用药后反应，如有无恶心、呕吐、潮热等不良反应。

-疼痛护理：评估患者痛经程度，采用腹部热敷、按摩等方法缓解疼痛。必要时遵医嘱给予止痛药物。

-心理护理：关注患者心理状态，因患者长期受疾病困扰，且对手术存在担忧，给予心理支持，解答患者疑问，增强患者治疗信心。