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中医针炙人门诊病历范文

一、基本资料

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：企业职员

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

反复颈部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈间歇性酸胀痛，劳累及长时间低头后症状加重，休息后可缓解，偶伴有右上肢麻木感，以拇指、食指及中指明显。曾在当地诊所行按摩、拔罐等治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。1周前因工作繁忙，长时间伏案工作后，颈部疼痛及右上肢麻木症状加重，疼痛呈持续性，右上肢麻木感明显，活动稍受限，为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神尚可，睡眠欠佳，饮食正常，二便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、体检结果

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.专科检查：颈椎生理曲度变直，颈4-6棘突旁压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+），右上肢肌力稍减弱，右拇指、食指及中指感觉减退，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。

六、辅助检查报告

1.X线检查：颈椎正侧位片显示颈椎生理曲度变直，颈4-6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄。

2.CT检查：颈椎CT平扫提示颈4-6椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

七、诊断结论

中医诊断：项痹病（气滞血瘀证）

西医诊断：神经根型颈椎病

八、治疗计划

1.针灸治疗

-选穴：颈夹脊、天柱、风池、肩井、曲池、外关、合谷等穴位。

-操作：常规消毒后，选用合适毫针进行针刺，得气后施以提插补泻手法，留针30分钟，期间行针2-3次。每日1次，每周治疗5次。

2.推拿治疗

-放松手法：用揉法、滚法、按法等手法在颈部、肩部及上肢肌肉进行放松，以缓解肌肉紧张。

-整复手法：根据患者病情及耐受程度，选用合适的整复手法调整颈椎关节位置，纠正椎间关节紊乱。每周进行2次。

3.中药内服

-方剂：身痛逐瘀汤加减。

-药物组成：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，没药6g，羌活10g，五灵脂10g，当归15g，香附10g，牛膝15g，地龙10g。

-用法：每日1剂，水煎分2次服。

4.康复锻炼

指导患者进行颈部的功能锻炼，如米字操、颈部后伸等，以增强颈部肌肉力量，维持颈椎稳定性。

九、病程记录

1.[就诊日期]：患者因反复颈部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周入院。完善相关检查，根据症状、体征及辅助检查结果，诊断为神经根型颈椎病。今日开始予以针灸、推拿及中药内服等综合治疗。针灸选穴后针刺得气，患者诉局部有酸胀感，无明显不适。推拿手法以放松为主，患者感觉颈部肌肉较前松弛。

2.[治疗第3天]：患者诉颈部疼痛及右上肢麻木症状稍有缓解，睡眠较前改善。针灸治疗继续按原方案进行，调整针刺手法强度。推拿治疗增加了关节松动手法，患者耐受良好。中药内服未出现不良反应。

3.[治疗第7天]：患者颈部疼痛明显减轻，右上肢麻木感较前减轻，活动较前灵活。复查颈部肌肉紧张度有所缓解。继续当前治疗方案，同时加强康复锻炼指导。

4.[治疗第14天]：患者症状基本缓解，颈部无明显疼痛，右上肢麻木感消失，肌力恢复正常。查体：颈椎棘突旁无压痛，臂丛神经牵拉试验及压头试验阴性。考虑患者病情好转，继续巩固治疗1周后可出院。

十、护理记录

1.[就诊日期]：患者入院后，协助其完善各项检查，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及治疗注意事项。观察患者生命体征及颈部、上肢症状变化。指导患者保持正确的坐姿和睡姿，避免长时间低头。

2.[治疗期间]：每次针灸及推拿治疗后，观察患者局部皮肤有无破损、出血等情况，询问患者有无不适。督促患者按时服用中药，观察药物不良反应。指导患者进行康复锻炼，提醒患者锻炼强度要适中。

3.[出院前]：对患者进行出院指导，告知患者出院后要注意颈部保暖，避免劳累及外伤。继续进行康复锻炼，定期复查。