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种植牙门诊病历范文大全

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系电话：[电话]

就诊日期：[具体日期]

主诉：左上后牙缺失数年，影响咀嚼，要求修复。

现病史：患者自述数年前左上后牙因龋坏严重，反复疼痛，在外院行拔除术，术后未进行任何修复治疗。近一年来，自觉缺失牙处咀嚼功能明显下降，且影响美观，遂来我院就诊，要求进行种植牙修复。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史，否认有药物过敏史，否认有血液系统疾病史。患者曾有吸烟史，每日约10支，已戒烟2年。

二、体检结果

口腔检查：口腔卫生状况一般，牙石Ⅰ°，牙龈色泽正常，无明显红肿、出血。左上6缺失，缺牙区牙槽嵴顶较平坦，宽度约6mm，高度约10mm，黏膜质地正常。双侧颞下颌关节无弹响、压痛，开口度及开口型正常。

辅助检查报告

1.曲面断层片：显示左上6缺失，缺牙区牙槽骨密度正常，无明显吸收，骨高度及宽度基本满足种植要求。双侧上颌窦底距牙槽嵴顶约12mm，无异常影像。

2.CBCT：进一步明确缺牙区牙槽骨的三维形态，测量牙槽骨的宽度、高度及骨密度。结果显示，牙槽骨宽度在不同层面均大于5mm，高度约11mm，骨密度良好，符合种植条件。

三、诊断结论

左上6牙缺失；牙列缺损。

治疗计划

1.术前准备

（1）口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙及使用牙线，改善口腔卫生状况。

（2）进行全口洁治，清除牙石及菌斑。

（3）完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项等，以评估患者的全身状况。

2.种植手术

（1）选择合适的种植体系统，根据患者的牙槽骨条件，拟选用[种植体品牌及型号]种植体。

（2）在局部麻醉下，切开缺牙区黏骨膜，暴露牙槽骨，制备种植窝，植入种植体，安装愈合基台，缝合创口。

（3）术后给予抗生素预防感染，嘱患者保持口腔清洁，避免食用过硬食物，定期复诊。

3.二期手术

种植体植入后3-6个月，待种植体与牙槽骨达到骨结合后，进行二期手术，安装愈合基台，使种植体穿出牙龈，为后续的修复治疗做准备。

4.修复治疗

二期手术愈合2-3周后，取模、制作并安装牙冠，完成种植牙修复。

四、病程记录

[日期1]：患者初次就诊，主诉左上后牙缺失数年，要求修复。进行口腔检查及辅助检查，诊断为左上6牙缺失、牙列缺损。制定治疗计划，向患者详细解释治疗过程、费用及可能出现的并发症，患者表示理解并同意治疗。

[日期2]：患者来院进行全口洁治，术后指导患者正确刷牙及使用牙线，嘱患者一周后复诊。

[日期3]：患者复诊，口腔卫生状况明显改善，无牙龈出血等症状。完善各项术前检查，结果均正常。预约种植手术时间。

[日期4]：患者今日在局部麻醉下行左上6种植体植入术。术中严格遵循无菌操作原则，切开黏骨膜，暴露牙槽骨，制备种植窝，植入[种植体品牌及型号]种植体一枚，扭矩达到[具体数值]Ncm，安装愈合基台，缝合创口。手术过程顺利，患者无明显不适。术后给予阿莫西林克拉维酸钾片口服预防感染，嘱患者保持口腔清洁，避免食用过硬食物，一周后复诊。

[日期11]：患者复诊，创口愈合良好，无红肿、渗血等症状。拆除缝线，嘱患者继续保持口腔卫生，按计划进行后续治疗。

[日期（种植后3个月）]：患者来院复查，拍摄CBCT显示种植体与牙槽骨达到良好的骨结合。预约二期手术时间。

[日期（二期手术日）]：患者在局部麻醉下行二期手术，切开牙龈，暴露种植体，安装愈合基台。手术顺利，术后给予口腔含漱液，嘱患者2-3周后复诊取模。

[日期（二期术后2周）]：患者复诊，愈合基台周围牙龈组织愈合良好，取模制作牙冠。

[日期（戴牙日）]：患者来院试戴并安装牙冠，牙冠色泽、形态与邻牙协调，咬合关系良好。向患者交代注意事项，嘱患者定期复诊。

护理记录

[日期1]：接待患者，引导患者进行口腔检查及辅助检查，向患者讲解治疗流程及注意事项，协助医生制定治疗计划。

[日期2]：协助医生进行全口洁治，治疗过程中安抚患者情绪，指导患者配合治疗。术后向患者发放口腔卫生宣教资料，指导患者正确刷牙及使用牙线。

[日期4]：术前准备手术所需器械及物品，协助医生进行种植手术。术中密切观察患者生命体征及反应，及时传递器械。术后向患者交代注意事项，包括用药方法、饮食要求及复诊时间等。

[日期11]：协助医生拆除缝线，观察创口愈合情况，向患者强调保持口腔卫生的重要性。

[日期（二期手术日）]：术前准备二期手术所需物品，协助医生进行手术。术后指导患者正确使用口腔含漱液，告知患者避免刺激创口。

[日期（二期术后2周）]：协助医生取模，向患者说明制作牙冠的时间及注意事项。

[日期（戴牙日）]：协助医生戴牙，调整咬合。向患者交