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子宫内膜癌病历范文

一、基本资料

患者，女性，56岁，已婚，汉族，退休工人。因“绝经后阴道不规则流血3个月”入院。

二、主诉

绝经后阴道不规则流血3个月。

三、现病史

患者既往月经规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经，50岁绝经。近3个月无明显诱因出现阴道不规则流血，量时多时少，色暗红，偶有血块，无腹痛、腹胀，无发热、乏力等不适。未予重视及诊治。近1周来，阴道流血量较前增多，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、体检结果

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

2.妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，有少量暗红色血液；宫颈光滑，大小正常，无举痛；子宫前位，增大如孕2个月大小，质软，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

六、辅助检查报告

1.超声检查：经阴道超声提示子宫增大，宫腔内可见一不均匀回声团，大小约4.0cm×3.5cm，边界不清，形态不规则，血流信号丰富。双侧附件未见明显异常。

2.诊断性刮宫：刮出物病理检查提示子宫内膜腺癌。

3.血常规：血红蛋白110g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白40g/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

6.肿瘤标志物：CA12535U/ml，CEA2.0ng/ml。

七、诊断结论

子宫内膜腺癌Ⅰ期

八、治疗计划

1.完善术前相关检查，包括心电图、胸部X线片等，评估患者手术耐受性。

2.择期行全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。

3.术后根据病理结果决定是否需要辅助治疗，如化疗、放疗等。

九、病程记录

1.入院第1天

患者因绝经后阴道不规则流血3个月入院。完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物、超声等。向患者及家属交代病情，告知目前诊断考虑子宫内膜腺癌，需要进一步手术治疗，患者及家属表示理解并同意手术。

2.入院第2天

心电图提示窦性心律，正常心电图。胸部X线片未见明显异常。请麻醉科会诊，评估患者麻醉耐受性，建议可行手术。继续完善术前准备，备皮、备血等。

3.入院第3天

在全身麻醉下行全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。切除标本送病理检查。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液等治疗。密切观察患者生命体征、阴道流血及腹部伤口情况。

4.术后第1天

患者生命体征平稳，体温37.2℃，切口无渗血、渗液，阴道少量血性分泌物。鼓励患者床上活动，促进胃肠蠕动恢复。继续给予补液、抗感染等治疗。

5.术后第2天

患者肛门已排气，可进流食。拔除导尿管，鼓励患者自行排尿。切口换药，见切口愈合良好。复查血常规、肝肾功能等指标，结果基本正常。

6.术后第5天

病理结果回报：子宫内膜腺癌，高分化，浸润肌层小于1/2，盆腔淋巴结未见转移。根据病理结果，患者无需辅助化疗，建议定期随访。

7.术后第7天

患者一般情况良好，切口愈合甲级，准予出院。嘱患者注意休息，加强营养，保持外阴清洁，术后1个月返院复查。

十、护理记录

1.入院护理

热情接待患者，安置床位，介绍病房环境及规章制度。测量生命体征，评估患者一般情况。向患者及家属讲解疾病相关知识，缓解其紧张情绪。

2.术前护理

协助患者完善各项术前检查，指导患者进行呼吸训练、床上排便训练等。做好皮肤准备，备皮范围包括腹部、会阴部及双侧腹股沟。遵医嘱给予肠道准备，术前禁食8小时，禁水4小时。

3.术后护理

术后返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切观察患者生命体征、意识状态、阴道流血及腹部伤口情况，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至平稳。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，促进胃肠蠕动恢复。术后第1天协助患者坐起，床边活动；术后第2天鼓励患者下床活动。

4.饮食护理

术后禁食6小时后可进少量流食，如米汤、面汤等，避免进食牛奶、豆浆等产气食物。待肛门排气后逐渐过渡到半流食、普食。饮食应富含营养、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

5.出院指导

向患者及家属讲解出院后