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自体血回输病历书写范文

患者，男性，35岁，因“高处坠落致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。

一、基本资料、主诉、现病史、既往史

-基本资料：姓名[具体姓名]，年龄35岁，性别男，职业工人，民族汉，婚姻状况已婚，出生地[具体出生地]，现住址[具体住址]，联系方式[具体号码]。

-主诉：高处坠落致右下肢疼痛、活动受限2小时。

-现病史：患者于2小时前从约3米高处坠落，右下肢先着地，当即感右下肢剧烈疼痛，不能站立及行走，局部迅速肿胀。无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻等不适。由工友急送我院就诊。

-既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。

二、体检结果、辅助检查报告

-体检结果

-体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。右下肢肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右下肢纵向叩击痛（+），右足背动脉搏动可触及，右下肢皮肤感觉正常，右踝关节及足趾活动可。

-辅助检查报告

-血常规：血红蛋白130g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数10.0×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-右下肢X线片：右股骨干中段粉碎性骨折。

-血型：A型，Rh阳性。

三、诊断结论、治疗计划

-诊断结论：右股骨干中段粉碎性骨折

-治疗计划

-完善术前检查，包括肝肾功能、电解质、传染病四项等。

-右下肢骨牵引，维持骨折端的稳定性，减轻疼痛。

-拟于入院后第3天在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折切开复位内固定术，术中采用自体血回输技术。具体操作如下：在手术过程中，使用血液回收机将术野的出血进行收集、过滤、洗涤、浓缩等处理，然后将处理后的自体血回输给患者。

-术后给予抗感染、止痛、消肿等对症支持治疗，指导患者进行康复训练。

四、病程记录、护理记录

-病程记录

-入院当天：患者因高处坠落致右下肢疼痛、活动受限入院。完善相关检查，给予右下肢骨牵引，密切观察生命体征及右下肢血运、感觉、活动情况。目前诊断明确，待术前检查完善后择期手术治疗。

-入院第2天：患者生命体征平稳，右下肢疼痛较前减轻。各项术前检查结果回报，未见明显手术禁忌证。已将手术方式、风险及自体血回输的相关事宜告知患者及家属，患者及家属表示理解并签字同意手术。

-入院第3天：患者在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折切开复位内固定术。术中出血约800ml，采用自体血回输技术，回收处理后回输自体血约500ml。手术过程顺利，术后安返病房。给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征、伤口渗血情况及右下肢血运、感觉、活动情况。

-术后第1天：患者生命体征平稳，伤口有少量渗血，右下肢肿胀较前加重。给予伤口换药，继续抗感染、止痛、消肿等对症支持治疗。指导患者进行右下肢肌肉等长收缩训练。

-术后第3天：患者伤口渗血停止，肿胀逐渐消退。复查血常规示血红蛋白110g/L，考虑与手术出血有关，继续加强营养支持治疗。鼓励患者在床上进行右下肢关节屈伸活动。

-术后第7天：患者伤口愈合良好，无红肿及渗液，已拆除缝线。继续指导患者进行康复训练，逐渐增加活动量。

-护理记录

-入院当天：患者入院后，安置于骨科病房，给予舒适体位，右下肢骨牵引固定。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生和护士。密切观察生命体征、右下肢血运、感觉、活动情况及牵引装置的有效性，做好记录。

-术前护理：协助患者完善各项术前检查，做好皮肤准备、交叉配血等工作。向患者及家属讲解手术的目的、方法、注意事项及自体血回输的优点，减轻患者的紧张情绪。指导患者进行床上排便训练。

-术后护理：术后患者安返病房，给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧