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上消化道出血的病例介绍

十四病区：于丽莉

一般资料：

姓名：朱世银性别：男年龄：74岁民族：汉族

婚姻：已婚出生地：江苏东台住院号

主观资料：

1.患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不

适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右

出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，

量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。

2.患者近期大、小便正常，无酗酒史。

3.社会支持系统：已婚、已育，子女体健。

客观资料：

1.体格检查：

T36.5℃P73次/分R16次/分BP100/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身

皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双

侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。

2.辅助检查：

血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，

Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L

病程记录：

2012-11-0102:30

患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东

台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。

2012-11-0106:00输血记录

患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现

精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、

血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持

治疗。

2012-11-0210:00

患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无

发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、

止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。

2012-11-0310:00

患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考

虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血

情况。

2012-11-0317:00

患者于13:45突然出现呕吐暗红色液体2000ml，予生命体

征监测，埃索美拉唑静推，羟乙基淀粉扩容，复查血常规示红

细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L;

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予输红细胞2u纠正治疗，继观患者出血情况。

2012-11-0319:00输血记录

患者于今日下午13:45再次呕血，复查血常规示红细

胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L;

予输红细胞2u纠正贫血治疗。

2012-11-0410:00

患者今日未再有呕血，感头昏乏力，无黑便，有低热，无

腹痛腹胀，无恶心呕吐，

2012-11-0510:00

患者今日未再有呕血黑便，仍有低热，无腹痛腹胀，无

恶心呕吐，明确诊断为胃癌出血。

2012-11-0910:00

患者近日来未再有呕血，感头昏乏力症状好转，大便未解，

不发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，现患者症状好转。

护理诊断：

1.腹痛：与胃癌致疼痛有关。

2.营养不良：与疼痛导致摄入量减少有关。

3.体液不足：与上消化道出血有关。

4.恐惧：与缺乏消化道出血相关知识有关。

5.潜在并发症：窒息、休克。

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病情观察：

1.疼痛的部位、性质、发作规律。

2.呕吐物、粪便的颜色、性状、量。

3.生命体征、意识变化、尿量、皮肤甲床颜色、肢体温度。

4.头晕、心悸、出冷汗休克表现，报告医生处理。

5.内出血的征象：血压下降，脉搏增快且速滑、面色惨白、皮

肤湿冷出虚汗、头晕等。

6.定期测量红细胞、血红蛋白的值。

护理措施：

1.腹痛：

减少加重疼痛的因素：避免食用刺激性食物。