基本公共卫生服务部分表格填写式样模板.docVIP

附件3

个人基础信息表

姓名:张某某编号□□□-□□□□□

性别

0未知性别1男2女9未说明性别EQ\o\ac(□,1)

出生日期

EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,9)EQ\o\ac(□,5)EQ\o\ac(□,2)EQ\o\ac(□,0)EQ\o\ac(□,9)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,2)

身份证号

370302X

工作单位

无

本人电话

132XXXXXXXX

联络人姓名

李某某

联络人电话

158XXXXXXXX

常住类型

1户籍2非户籍EQ\o\ac(□,1)

民族

1汉族2少数民族EQ\o\ac(□,1)

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:1否2是3不详EQ\o\ac(□,2)/EQ\o\ac(□,1)

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详EQ\o\ac(□,2)

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人2专业技术人员3办事人员和相关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及相关人员7军人8不便分类其她从业人员EQ\o\ac(□,5)

婚姻情况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻情况

EQ\o\ac(□,2)

医疗费用

支付方法

1城镇职员基础医疗保险2城镇居民基础医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其她

2/□/□

药品过敏史

1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其她

EQ\o\ac(□,1)/□/□/□

暴露史

1无有:2化学品3毒物4射线

EQ\o\ac(□,1)/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其她法定传染病12职业病

13其她

EQ\o\ac(□,2)确诊时间3月/EQ\o\ac(□,3)确诊时间6月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有:名称1时间/名称2时间

EQ\o\ac(□,1)

外伤

1无2有:名称1时间/名称2时间

EQ\o\ac(□,1)

输血

1无2有:原因1时间/原因2时间

EQ\o\ac(□,1)

家族史

父亲

EQ\o\ac(□,3)/□/□/□/□/□

母亲

EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□

弟兄姐妹

EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□

子女

EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其她

遗传病史

1无2有:疾病名称EQ\o\ac(□,1)

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其她残疾

EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排