现场调解协议（标准版）.docx

合同、协议书模板——可编辑、可修改

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现场调解协议

【标准版合同/协议书】

甲方：**公司或**个人

乙方：**公司或**个人

签订日期：****年**月**日

签订地点：***省**市**地

现场调解协议

编号：_______________________

违反治安管理行为人：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________

工作单位及职业：_______________________家庭住址：_______________________

联系方式：_______________________

被侵害人：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________身份证件及

号码：_______________________

工作单位及职业家庭住址

联系方式主要事实：_______________________

当事人调解要求：_______________________

责任承担及理由：_______________________

调解情况：_______________________

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

违反治安管理行为人(签名)：_______________________

被侵害人(签名)：_______________________

调解民警：_______________________

(安安物业印章

_______年_______月_______日