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l消化内镜室胡艳
04兰
2017年8月17日
03相关制度的落实率
运用PDCA提高医院感
02染管理
014.20.1.2
依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）
4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控
制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不
断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所
有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。3.医院感染管理
相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
背景及选题4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度
及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和
相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染
管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落
实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改
进措施。【A】符合“B
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