问诊内容方法技巧.pptVIP

是最基本最重要的诊断手段问诊:医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展,即症状，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法问诊的重要性---Harey的“五指”理论拇指--问诊食指--体查中指--就诊疾病密切的辅助检查无名指--排除就诊疾病的辅助检查小指--常规实验检查三、问诊的内容01一般项目02主诉03现病史04既往史05个人史06婚姻史07月经史08生育史09家族史包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不是本人，应注明与患者的关系记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有诊断参考意义定义：病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间，是本次就诊的主要原因内容：最痛苦的症状（体征）+自发生到就诊的时间（二）主诉主诉受凉后发热咽痛三天间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三天发热三天注意一两句话概括(一般20字）01按时间顺序02复杂病史应归纳03不能用起病时间04不能用诊断用语05病人的第一句话不一定是主诉06不能用方言土语07.起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境1.主要症状的特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素2.病情的发展与演变：主要症状的变化、3新症状的出现4.伴随症状：重要阴性症状也应反映5.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…6.一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便7（三）现病史是疾病发生发展的全过程书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述那是在2014年9月的一天，春光明媚，小01鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街02头。突然间感觉到一阵阵胸痛03患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为04刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重05举例医学的思维和整理加工症状的来龙去脉要描述清楚患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治举例：3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效。2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约0150ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周02前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约0310-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减04轻。05患病以来患者神差，睡眠不好，食纳06大减，体重下降约6kg，大便干结，小便07黄少。08既往史既往的健康状况2过去曾经患过的疾病.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。系统回顾(各系统可能出现的症状和体征)注意事项：与现病有无关系按时间顺序排列系统回顾:重复询问以防遗漏；全面估计各系统状态。个人史:出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量婚姻史、月经史、生育史家族史:双亲、兄弟姊妹及子女健康情况,有否同类疾病、遗传疾病020103问诊方法与技巧忌诱导会整理有耐心基本方法与技巧01友善的举止;礼节性交谈开始;根据具体情况采用不同类型提问;重点问诊的方法02善启发特殊情况的问诊03问诊方法与技巧基本方法与技巧直接询问病人危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人,由最了解病情者代述。避免诱导性或暗示性、责难性提问开好头结好尾勤小结需核实免术语会过渡系统性目的性多理解忌应付从礼节性的交谈开始医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利进行下去。01问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问02先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来看病？03据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：腹痛多久了？04再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是