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急性⼼⼒⼼衰与⼼源性休克的多学科实践指南

IntensiveCareMed(2016)42:147–163；DOI10.1007/s00134-015-4041-5

急诊医学资讯⽕凤凰翻译组作品|李杰瑞翻译

本⽂内容提炼：

1、急性⼼⼒⼼衰（Acuteheartfailure，AHF）病⼈⼤多数是器官淤⾎；

2、AHF治疗越早，结果越好；

3、肺超声是⼀种简单有效的排除肺淤⾎的诊断⼯具；

4、⼤多数AHF患者强烈推荐使⽤⾎管扩张剂；

5、APE（Acutepulmonaryedema）患者NIV（Noninvasiveventilation）技术⽐常规氧疗能更

快地改善呼吸困难；

6、正性肌⼒药和⾎管加压药只限于⼼源性休克的患者，⽽且尽可能使⽤最短的周期和尽可能最

低剂量去恢复灌注压；

7、⾎流动⼒学不稳定或⼼源性休克的患者应转运⾄有循环辅助装置的治疗中⼼；

8、⼼源性休克的患者应在进展为不可逆转的终末器官损伤前尽早开始使⽤机械辅助装置；

9、AHF患者可能在多学科的出院后计划中受益，以避免再住院和其他不良结局。

引⾔

AHF是最常见的意外住院原因之⼀，但是⼼⼒衰竭失代偿的机制仍不清楚，新药物的试验结果

也是阴性的。最近的研究显⽰，治疗⼼⼒衰竭的依据是那些证据不⾜的专家意见。确实，⼤多

数⼼⼒衰竭的治疗，包括利尿剂、⾎管扩张剂、正性肌⼒药物、升压药等对于呼吸困难的改善

和结局证据是不⾜的。⽽且，⼼⼒衰竭的治疗医师包括急诊医师，重症医学科医师，⼼内科医

师、内科医师和护理⼈员，每个⼈员对疾病都有不同的认识。然⽽，多学科的协作治疗是改善

⼼⼒衰竭结局的治疗关键。在证据缺失的情况，本⽂对⼼⼒衰竭和⼼源性休克从院前急救到重

症医学科不同治疗阶段给出了⼀个治疗建议。

AHF综合征的定义

AHF是突然、快速、恶化的⼼⼒衰竭症状，它可能是新发的⼼⼒衰竭和慢性⼼⼒衰竭的急性失

代偿，左室功能恶化或左室射⾎功能正常时都可发⽣AHF。AHF的临床类型包括急性肺⽔肿

(APE)，⾼⾎压⼼⼒衰竭，慢性⼼⼒衰竭的失代偿和⼼源性休克。尽管⼼⼒衰竭是有效⾎容量的

不⾜，但却导致全⾝器官的损害。AHF导致全⾝重要器官损害主要机制是组织瘀⾎和组织低灌

注，多脏器功能损害，⽐如⼼肾综合征和⼼肝综合征常常增加死亡率。⼼源性休克是AHF最严

重的形式，⼼源性休克的临床定义是长时间的低⾎压（收缩压常常低于90mmHg，或者在容量

不⾜的情况下，需要升压药物维持收缩压在90mmHg以上）和组织低灌注的表现（低体温、⽪

肤湿冷、意识模糊、少尿、⾎清乳酸升⾼），如果没有早期和有效的治疗，CS可能会启动全⾝

炎症反应系统，发展成为多脏器功能衰竭，最终导致死亡。

院前管理

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的治疗流程应让所有相关专业⼈员（院前急救⼈员、急诊医师、ICU或CCU，⼼脏病学和⼼脏

外科医师）熟知。院前急救及紧急呼叫中⼼应快速准确的识别有胸痛、胸闷、呼吸困难、肺或

者全⾝瘀⾎、组织低灌注的患者。

⾎压，⼼率，呼吸频率，外周⽑细⾎管⾎氧饱和度（SpO2）等应该在第⼀时间进⾏监测和评

估。应尽快完成12导联⼼电图并由有经验的医师分析。早期的治疗基于症状或⽣命体征为治疗

原则：呼吸窘迫和肺⽔肿的病⼈尽快使⽤⽆创正压通⽓，指脉氧低于90%给予吸氧治疗，组织

充⾎的病⼈静脉应⽤利尿剂（呋塞⽶0.5mg/kg或者双倍⼝服剂量），⾎压正常或者⾎压⾼的患

者，静脉、⾆下含服或者喷雾使⽤硝酸酯类药物。如果存在低⾎压或者低灌注的患者，可给予

液体复苏（4mL/kgor250ml）。

病⼈应该转院⾄拥有24⼩时急救能⼒的医院，优先转运⾄能熟练处理AHF且拥有ED和ICU或者

CCU的医院，疑似AS的患者应转运到治疗此类患者有⾜够的经验和专长且具有导管室、⼼脏辅

助装置及具有⼼脏外科的医院。在急性⼼肌梗死（AMI）合并AHF的情况下，患者必须被运送到

具有24/7随叫随到导管室服务的医院。

⽆⼼源性休克的AHF初始管理

应该快速执⾏四个连续的步骤（见图1）：1、初始分诊评估严重程度；2、依据临床症状及脑钠

肽诊断AHF；3、鉴别AHF的原因；4、评估组织损伤。

确认有⽆呼吸窘迫和⾎流动