诊断性研究证据的评价与应用.pptVIP

(7).准确度（accuracy）诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占总病例数的比例(8).患病率（prevalence）被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例01不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大患病率＝(a+c)/N02诊断试验的证据分级推荐级别证据分级治疗、预防、病因Ⅰ级1a同质性一流水平的诊断性试验的系统评价或有试验基础可靠的临床指南1b全部患者均同步做金标准和诊断试验检查且作独立的盲法比较1c绝对的特异度高即阳性患者则可确诊；绝对的敏感度高即阴性者可排除推荐级别证据分级治疗、预防、病因Ⅱ级Ⅲ级2a同质性但水平低于Ⅰ级的诊断性研究的系统评价2b1.均同步作了金标准及诊断试验，也进行了独立盲法比较但研究对象局限且不连贯2.验证尚未确认的临床指南2c－－3a－－3b研究对象并未全部作金标准检查，但作了适当指标的独立盲法比较推荐级别证据分级治疗、预防、病因Ⅳ没有独立利用金标准或未作盲法试验Ⅴ专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据循证诊断01肺栓塞的临床诊断美国肺栓塞的发生率为1-2/1000人如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥??危险因素：下肢手术、长时间制动检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音颈静脉怒张问题：腹部手术后10天出现进行性呼吸困难和胸部不适的老年患者，肺通气/灌注扫描结果为中度可能，此结果能否诊断肺栓塞？患者及问题腹部手术后10天出现呼吸困难和胸部不适的老年患者干预措施肺通气/灌注扫描比较的措施结果肺栓塞（血管造影）一.提出可回答的问题二.检索证据检索结果用“pulmonaryembolism”检索：共检出1749篇文献（1989-1992年）加入副标题“radionuclideimaging”和“comparativestudy”(希望与金标准比较)，最后得到31篇文献其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：ThePIOPEDInvestigators,Anonymous.Valueoftheventilation/perfusionscaninacutepulmonaryembolism.Resultsoftheprospectiveinvestigationofpulmonaryembolismdiagnosis(PIOPED).JAMA263.2753-9(1990)真实性评价01重要性评价02临床实用性评价03三.评价证据是否将诊断试验与金标准进行盲法、独立、同步比较？金标准（Goldstandard）或标准诊断外科手术发现病理学诊断（组织活检和尸体解剖）影像学诊断临床医学专家共同制订的诊断标准（诊断风湿热的标准）JohesJohes标准长期临床随访等（一）真实性典型和不典型的病例早、中、晚期的病例容易和该病混淆的其他病例轻、中、重型有和无并发症的病例应选择怀疑患有某种疾病的所有可疑患者2.研究对象选择是否合理?如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标准检查以确定诊断，则诊断性试验的特性将会受到影响01workupbias/verificationbias02诊断试验是否影响金标准（二）重要性是否报告了诊断试验的似然比或提供了相关的数据资料？四.应用证据02分类变量的似然比根据敏感度和特异度即可确定似然比连续变量的似然比选择的临界值不同，敏感度、特异度和似然比也不同，应计算不同水平诊断试验结果的似然比，有助于根据诊断试验结果准确估计患者的患病概率1.似然比的应用V/Q扫描肺栓塞有无高度可能10214其他结果149616合计251630V/Q扫描肺栓塞有无高、中度可能207231其他结果44399合计251630V/Q扫描肺栓塞有无高、中、低度可能246504其他结果5126合计251630030201能帮助我们根据试验结果重新估计患者的患病概率（验后概率）验后概率的计算取决于：诊断试验前对患者患病机会（验前概率）和诊断试验似然比的大小估算具体病人的验前概率：应根据患者病史和体征、医师的临床经验进行推测，或者从他人的报告和实践资料中获得诊断试验结果验后概率的计算步骤根据患者的病史、体征等估计验前概率