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医院行政查房制度及安排

?一、制度目的

为加强医院行政管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，及时发现和解决医院运行过程中存在的问题，促进医院各项工作的规范化、科学化管理，特制定本行政查房制度。

二、查房组织与人员组成

1.行政查房领导小组

成立以医院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的行政查房领导小组，全面负责行政查房工作的组织、协调和决策。

2.查房小组

根据行政查房的范围和重点，分成若干查房小组。每组由一名院领导带队，相关职能科室人员参加。具体分组如下：

-医疗质量管理组：由业务副院长带队，医务科、护理部、质量管理科等相关人员参加，重点检查医疗质量、医疗安全、医疗核心制度执行情况等。

-护理管理组：由护理副院长带队，护理部、各科室护士长等参加，主要检查护理质量、护理安全、护理服务等方面工作。

-后勤保障组：由后勤副院长带队，后勤管理部门（总务科、设备科、信息科等）人员参加，负责检查后勤保障工作，包括物资供应、设备运行、信息系统等。

-药事管理组：由负责药事工作的院领导或相关负责人带队，药剂科、临床科室主任等参加，重点查看药事管理、合理用药等情况。

三、查房时间与频率

1.定期查房

-每月一次全面行政查房：每月[具体日期]，对医院各科室进行全面检查，覆盖医疗、护理、后勤、药事等各个方面。

-每周一次专项行政查房：每周[具体日期]，根据医院当前工作重点和存在的问题，开展专项行政查房，如医疗安全专项检查、医保工作专项检查等。

2.不定期查房

根据医院实际情况和突发事件，随时组织行政查房，及时了解和处理相关问题。

四、查房内容

1.医疗质量管理

-检查各科室医疗核心制度（如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度等）的执行情况。

-查看医疗文书书写质量，包括病历、医嘱、检查报告等的准确性、完整性和及时性。

-评估医疗技术水平，检查新技术、新项目开展情况及风险评估与管理。

-了解医疗纠纷处理情况，分析原因，提出改进措施。

-检查临床路径执行情况，是否规范、有效实施。

2.护理管理

-查看护理质量标准落实情况，如基础护理、分级护理、专科护理等。

-检查护理安全管理，包括病房管理、护理操作安全、药品管理、护理记录等方面，防止护理差错事故发生。

-评估护理人员培训与考核情况，是否满足临床护理工作需求。

-了解患者对护理服务的满意度，收集意见和建议，持续改进护理服务质量。

3.后勤保障

-检查物资供应情况，包括医用耗材、办公用品、被服等的采购、库存管理和发放，确保临床工作正常运转。

-查看设备运行状况，设备维护保养记录是否完整，设备是否及时维修，保障设备正常使用。

-检查水、电、气供应及设施设备的运行情况，确保医院环境安全、舒适。

-评估信息系统运行稳定性和安全性，是否满足医院管理和临床工作需求，数据是否准确、及时传输。

4.药事管理

-检查药品采购、验收、储存、养护等环节是否符合规定，确保药品质量安全。

-查看药房调剂工作质量，包括处方审核、调配、发药等过程，防止调配差错。

-评估临床科室合理用药情况，检查抗菌药物、辅助用药等的使用合理性，有无超常使用现象。

-了解药学服务开展情况，如用药咨询、药物不良反应监测等工作是否到位。

5.科室管理

-检查科室人员岗位设置与职责履行情况，人员资质是否符合要求。

-查看科室内部管理，如排班、考勤、工作纪律等情况。

-了解科室业务发展规划和工作计划执行情况，是否按计划开展工作，有无目标落实不到位的情况。

-评估科室与其他科室之间的协作配合情况，是否存在工作衔接不畅等问题。

6.医院感染管理

-检查各科室医院感染防控措施落实情况，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。

-查看医院感染监测指标完成情况，如医院感染发病率、漏报率等，分析感染原因，采取针对性防控措施。

-了解医院感染管理培训与教育情况，医护人员对医院感染防控知识的掌握程度。

7.医保管理

-检查医保政策执行情况，各科室是否严格按照医保规定收治患者、开展诊疗项目。

-查看医保费用结算情况，有无违规收费、分解住院、挂床住院等问题