合肥市市政工程安全生产标准化工地申报表.docVIP

第

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合肥市市政工程安全生产标准化工地

申报表

工程名称：

工程地点：

申报单位（公章）：

申报时间：

联系人：

联系电话：

合肥市市政工程协会制

工程概况

建设单位

业主代表

监理单位

总监理工程师

施工单位

安全生产许可证号

施工许可证号

形象进度

%

工程类别

工程造价

万元

开工时间

年月日

竣工时间

年月日

市政工程安全生产标准化工地创建计划表报送时间

年月日

项目经理

联系电话

安全生产考核证号

专职安全员

安全生产考核证号

施工过程中采取的主要安全技术措施

（主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。）

项目自评得分汇总表

总计得分

（满分

100分）

项目名称及分值

安全管理（满分10分）

文明施工

（满分10分）

高处作业

（满分10分）

施工用电

（满分10分）

施工机具（满分10分）

地基基础工程（满分10分）

脚手架及作业平台（满分10分）

模板及支撑体系（满分10分）

地下暗挖与顶管工程（满分10分）

起重吊装工程（满分10分）

申

报

意

见

建设单位意见：

业主代表签字：

（单位公章）

监理单位意见：

总监理工程师签字：

（单位公章）

监督机构意见：

经组织考核评价，同意该工程申报“合肥市市政工程安全生产标准化工地”。

项目负责人签字：

（单位公章）

申报单位（施工总承包单位）意见：

主要负责人签字：

（单位公章）

监理单位安全生产标准化工地申报表

（申报则填，不申报不填）

监理单位

单位名称

工程名称

项目总监

联系电话

申报联系人

联系电话

建设单位

施工单位

监督机构

监理合同价

（万元）

申报工程监理简况：

申

报

意

见

施工单位

监理单位

建设单位

监督机构意见

主要负责人

签字：

（单位公章）

总监理工程师

签字：

（单位公章）

业主代表

签字：

（单位公章）

项目负责人

签字：

（单位公章）

组织机构及人员配备、监理合同及工程创优计划、监理实施细则、施工组织设计及专项施工方案、巡视检查、监理通知单及整改回复、监理日志、监理月报、专项验收记录、危大工程监理实施细则等工程资料需现场查验。

第

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专家组验评得分汇总表

总计得分

（满分

100分）

项目名称及分值

安全管理（满分10分）

文明施工

（满分10分）

高处作业

（满分10分）

施工用电

（满分10分）

施工机具（满分10分）

地基基础工程（满分10分）

脚手架及作业平台（满分10分）

模板及支撑体系（满分10分）

地下暗挖与顶管工程（满分10分）

起重吊装工程（满分10分）

存在主要问题：

专家组组长：

成员：

验评

意见

综合评价

协会意见

年月日

年月日

注：1、工程类别是指道路工程、桥梁工程、污水处理厂、燃气工程、给排水工程、综合管廊工程等项目分类；

在申报意见栏施工、监理、建设单位，分站、县、区站须签署意见并加盖单位公章；

3、本表一式两份，单独装订。