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老年衰弱患者自我管理能力.docx

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    老年衰弱患者自我管理能力

    一、一般资料调查表

    分区[单选题]*

    ○东

    ○西

    姓名[填空题]*

    _________________________________

    1.年龄:[填空题]*

    _________________________________

    2.性别:[单选题]*

    ○男

    ○女

    3.联系电话:[填空题]

    _________________________________

    4.常住地:[单选题]*

    ○市区

    ○县城

    ○农村

    5.居住情况:[单选题]*

    ○独居

    ○与配偶同住

    ○与子女同住

    ○其他

    6.婚姻状况:[单选题]*

    ○已婚

    ○未婚

    ○离异

    ○丧偶

    7.

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