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创建三甲医院评审实施方案

?一、评审背景与目标

随着医疗行业的快速发展和患者对医疗质量要求的不断提高，创建三级甲等医院已成为提升医院综合实力和服务水平的重要举措。手术室作为医院的关键科室，其护理质量直接关系到手术患者的安全与康复。本实施方案旨在明确手术室护理在创建三甲医院过程中的工作目标、任务和要求，确保手术室护理工作达到三甲医院评审标准，为患者提供优质、高效、安全的护理服务。

二、评审依据

本实施方案依据《三级综合医院评审标准（2020年版）》及实施细则，结合手术室护理工作特点制定。

三、组织管理

1.成立评审工作小组

-组长：手术室护士长

-成员：手术室各层级护理人员

2.职责分工

-组长职责：全面负责手术室护理评审工作的组织、协调与指导，制定评审工作计划，审核评审资料，及时解决评审过程中出现的问题。

-成员职责：按照评审标准和分工，负责收集、整理、分析相关资料，落实各项评审指标要求，积极参与评审培训与模拟检查，确保本岗位工作达到评审标准。

四、评审标准解读与任务分解

（一）患者安全

1.手术安全核查

-解读：严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全。

-任务分解：

-制定手术安全核查流程及表单，明确核查内容、方法和责任人。

-加强对护理人员的培训，使其熟悉手术安全核查流程，提高核查准确性。

-定期对手术安全核查执行情况进行检查，及时发现并纠正存在的问题。

2.手术风险评估

-解读：对手术患者进行全面的风险评估，包括患者的病情、身体状况、手术方式等，识别潜在风险，采取有效的防范措施。

-任务分解：

-建立手术风险评估制度和流程，明确评估内容、方法和评估时机。

-培训护理人员掌握手术风险评估方法，提高评估能力。

-根据评估结果，制定个性化的护理计划，采取相应的风险防范措施，如病情观察、体位护理、并发症预防等。

3.安全用药

-解读：严格执行手术室药品管理制度，确保药品使用安全。包括药品的领取、储存、调配、使用等环节，做到双人核对、标识清晰、记录完整。

-任务分解：

-制定手术室药品管理制度和流程，明确各环节的操作规范和责任人。

-加强对护理人员的药品知识培训，提高用药安全意识。

-定期检查药品管理情况，确保药品质量和使用安全。

-规范药品标识，做到药品名称、剂量、浓度、有效期等信息清晰准确。

-严格执行药品使用双人核对制度，确保用药剂量、用法准确无误。

4.防止患者跌倒、坠床

-解读：针对手术患者的特点，采取有效的防跌倒、坠床措施。如在转运患者过程中使用合适的转运工具，妥善固定患者；在手术床上设置防护装置等。

-任务分解：

-评估手术患者跌倒、坠床的风险因素，制定相应的防范措施。

-对护理人员进行防跌倒、坠床知识培训，提高防范意识和技能。

-在手术室配备必要的防跌倒、坠床设备和用品，如转运床、约束带等，并确保其性能良好。

-加强对患者及家属的健康教育，告知其防跌倒、坠床的注意事项。

5.防止患者压疮

-解读：根据手术时间、患者体位等因素，评估患者压疮风险，采取有效的预防措施。如合理安置体位，使用减压设备，定时观察皮肤情况等。

-任务分解：

-建立患者压疮风险评估制度和流程，定期对手术患者进行压疮风险评估。

-根据评估结果，采取个性化的预防措施，如使用减压床垫、气垫床，定时翻身等。

-加强对护理人员的压疮预防知识培训，提高护理技能。

-观察患者皮肤情况，及时发现并处理压疮早期症状。

（二）护理质量

1.护理管理制度

-解读：建立健全手术室护理管理制度，包括护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理人员培训制度、护理绩效考核制度等，确保护理工作有章可循。

-任务分解：

-梳理现有的护理管理制度，结合评审标准进行修订和完善。

-组织护理人员学习各项护理管理