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安徽省放射诊疗许可校验申请表

申请单位:（公章）

填表日期:年月日

安徽省卫生厅制

填写说明

一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“法定代表人（责任人）”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人医疗机构,则填写关键责任人姓名。

四、凡文字后有□者,应该选择与申请内容相符方框中打√。

五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。

八、对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称

地址

法定代表人（责任人）

邮编

法定代表人（责任人）身份证号码

组织机构代码

联系人

电话

传真

许可证编号

放射工作人员数

医疗机构执业许可证有效期

年月日至年月日

许可项目

放射诊疗□

立体定向（X刀）诊疗□

立体定向（γ刀）诊疗□

医用加速器诊疗□

其她放射诊疗项目□

钴-60机诊疗□

后装诊疗□

敷贴诊疗□

核医学□

PET-CT影像诊疗□

SPECT影像诊疗□

其她核医学诊疗项目□

籽粒插植诊疗□

放射性药品诊疗□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其她影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊疗□

X射线CT影像诊疗□

CR影像诊疗□

DR影像诊疗□

其它X射线影像诊疗□

乳腺X射线影像诊疗□

一般X射线机影像诊疗□

牙科X射线影像诊疗□

提交资料

1、《放射诊疗许可证》正、副本原件;□

2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》;□

3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况;□

4、验证周期放射诊疗工作场所检测汇报、放射诊疗设备性能检测汇报;□

5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检验和教育培训情况;□

6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况汇报;□

7、放射事件发生与处理情况;□

射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

关键参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大等效年操作量(Bq)

最大等效日操作量(Bq)

操作场所

工作场所

等级(个数)

甲级

□()

乙级

□()

丙级

□()

密封型放射性

同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期