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庭内调解申请书模板

如何写庭内调解?下面是小编给大家整理收集的`庭内调解申请书模板，供大家阅读与参考。

庭内调解申请书模板

申请人：王XX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。

被申请人：XX市XX建筑总公司。

法定代表人：XX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为王X于20xx年7月3日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人

年月日年月日

延展阅读：

劳动争议调解申请书

申请人：***

姓名(或用人单位名称)：****

性别：男/女

地址：***********

职务(岗位)：******

法定代表人：***

职务：****

委托代理人：****

被申请人：****

姓名：****

性别：男/女

地址：*******

职务(岗位)：******

法定代表人：******

职务：*****

委托代理人：*****

申请事由：

因********(事由)产生争议，申请调解。调解请求：事实与理由：为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

(申请人签名或盖章)

****年**月**日