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恋爱心理辅导前测试2.docx

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恋爱心理辅导前测试2

此问卷仅用于评估恋爱团体辅导效果,不作任何他用,特此申明。请您如实填写即可。

量表采用5级评分制,具体如下:

A从无:自觉无该项症状

B很轻:自觉有该症状,但影响很轻微,或者对自己没有影响

C中等:自觉有该症状,对自己有一定影响;

D偏重:自觉有该项症状,对自己有相当程度的影响;

E严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重,对自己影响严重。

1.您的姓名是?[填空题]*

_________________________________

2.您的性别:[单选题]*

○男

○女

3.您的年龄是?[填空题]*

______________________

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