门诊病历书写制度.docxVIP

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门诊病历书写制度

第一章门诊病历书写的基本要求

1.认真执行国家法规与标准

门诊病历的书写需严格遵守国家卫生健康委员会等相关机构制定的法规与标准，确保病历内容真实、准确、完整。

2.准确记录患者信息

在书写门诊病历前，首先需核对患者的身份证、医保卡等相关证件，确保患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息准确无误。

3.规范书写病历格式

门诊病历应采用统一、规范的格式，包括病历首页、病历正文和检查报告等部分。病历首页应包含患者基本信息、就诊日期、就诊科室等；病历正文应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案等内容。

4.详细记录主诉和现病史

在书写主诉时，应详细

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