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发热的鉴别诊断与合理用药发热是临床常见症状，正确鉴别诊断并合理用药对疾病治疗至关重要。本专题将系统介绍发热的诊断思路和用药策略。作者：

什么是发热？定义体温超过正常范围的一种病理状态。是机体应对病原体入侵的防御反应。正常体温范围人体正常体温通常维持在36-37°C之间。受昼夜节律和环境因素影响。发热标准当腋下测量体温超过37.4°C时，可判定为发热状态。需及时寻找病因。

发热的分类1超高热体温41°C2高热体温39-41°C3中度发热体温38-39°C4低热体温37.3-38°C不同程度的发热常提示不同的病因。超高热需立即处理，可能危及生命。

发热的常见原因感染性疾病细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起的感染是最常见原因。1肿瘤性疾病恶性肿瘤可通过多种机制引起发热，常见于淋巴瘤等血液系统肿瘤。2自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病常伴有发热表现。3药物热某些药物可直接作用于体温调节中枢或引起超敏反应导致发热。4

发热的病理生理机制外源性致热原病毒、细菌等微生物产物可作为外源性致热原触发发热反应。内源性致热原IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子作为内源性致热原传递信号。下丘脑体温调节中枢致热原作用于下丘脑前视区，提高体温调定点，引起发热。

发热的临床表现1体温升高体温计测量显示超过正常范围，可能伴有波动。不同疾病呈现不同热型。2寒战、畏寒体温上升期常出现，患者感觉寒冷并不自主颤抖。是发热的特征性表现。3面色潮红体温升高导致外周血管扩张，面部皮肤充血。体温持续升高可见。4头痛、全身酸痛由于炎症因子释放和代谢改变，患者常感全身不适。影响生活质量。

发热的诊断步骤详细病史询问了解发热持续时间、特点、伴随症状及相关接触史。建立初步诊断方向。体格检查全面检查各系统，寻找感染灶或其他疾病线索。发现关键体征。实验室检查根据线索进行有针对性的检查，如血常规、炎症指标等。明确炎症性质。影像学检查胸片、CT等检查帮助定位病灶。针对可疑部位进行精确评估。

发热待查的定义持续时间发热持续时间达到或超过3周。需警惕慢性感染或非感染性疾病。体温特点体温多次测量均超过38.3°C。排除常见误差和生理性体温波动。诊断过程经过至少1周完整检查仍不能确诊。需更深入的专科评估。

发热待查的常见病因感染性疾病肿瘤性疾病自身免疫性疾病其他感染性疾病占比最高，隐匿性感染需重点排查。肿瘤引起的发热需通过特殊检查确诊。

感染性发热的鉴别诊断1呼吸道感染常见咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状2泌尿系统感染尿频、尿急、尿痛、腰痛等3消化道感染腹痛、腹泻、恶心呕吐等4中枢神经系统感染剧烈头痛、颈硬、意识障碍等感染性发热常有相应系统的特异性表现。血液、影像学检查有助于定位感染灶。

肿瘤性发热的鉴别诊断血液系统肿瘤淋巴瘤常表现为不明原因发热、盗汗、体重减轻。伴有淋巴结肿大。可出现典型的B症状。实体瘤肾癌、肝癌等可引起不明原因发热。常伴有消瘦、乏力等症状。需影像学检查帮助诊断。鉴别要点肿瘤热多为低热或中度发热，热型不规则。对抗生素治疗反应差。PET-CT有助于确诊。

自身免疫性疾病相关发热系统性红斑狼疮蝶形红斑、关节炎、多系统受累。抗核抗体阳性是重要诊断依据。类风湿关节炎对称性小关节炎、晨僵。类风湿因子和抗CCP抗体常阳性。血管炎皮肤紫癜、多器官损害。ANCA检测有助于诊断。

其他原因导致的发热1药物热用药后出现不明原因发热，停药后热退。常见药物包括抗生素、抗癫痫药等。2代谢性疾病甲状腺危象、痛风等可引起发热。有相应系统的特异性表现。3内分泌疾病甲亢、嗜铬细胞瘤等内分泌功能异常可引起体温升高。需专科检查。4中枢性发热脑出血、脑外伤等中枢神经系统疾病可导致体温调节异常。多伴有神经系统症状。

发热的实验室检查检查项目临床意义参考值血常规白细胞计数及分类变化WBC4-10×10?/LCRP反映炎症程度8mg/L降钙素原鉴别细菌感染0.05ng/mL血培养确定病原菌阴性肝肾功能评估器官功能正常范围

发热的影像学检查影像学检查有助于定位病灶。从简单检查开始，根据线索逐步进行复杂检查。PET-CT对隐匿性感染和肿瘤有较高敏感性。

特殊人群的发热处理老年人发热表现可不典型，常无明显症状。基础疾病多，需警惕并发症。药物代谢能力下降，用药需谨慎。儿童体温调节中枢发育不完善，易高热。高热可诱发热性惊厥。退热药剂量需按体重计算。孕产妇发热可影响胎儿发育。用药需考虑对胎儿的影响。优先选择对胎儿安全的药物。免疫功能低下患者感染风险高，病原体谱广。可表现不典型。需更早、更积极干预。

发热的治疗原则病因治疗针对发热的原发病因进行治疗1对症治疗解热药物和物理降温缓解症状2个体化方案考虑患者具体情况制定治疗策略3病因治疗是根本，对症治疗能缓解不适。不同患者需要不同治疗策略。治疗方案应随病情变化而调整