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;;01;;;增加患者痛苦、延长住院时间、甚至导致患者死亡。;02;通过直接观察患者，发现异常反应或不良后果。;建立不良护理事件报告制度，明确报告的责任和程序。;保护患者隐私和不良护理事件的机密性，避免信息泄露。;03;;将患者安全放在护理工作的首位，时刻关注患者的安全，确保患者的健康和利益不受损害。;;04;优先保障患者安全;现场勘查;针对事件原因，制定并实施具体的整改措施，包括流程优化、人员培训、设备更新等。;05;典型不良护理事件案例剖析;成功处理不良事件的经验分享;加强培训与教育;06;制定改进措施;建立科学的护理质量评价体系，加强对护理过程的监督和检查，确保各项制度得到有效落实。;;THANKS
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