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2025-03-29 发布于江西
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药品经营许可证变更申请表.doc

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贵州省《药品经营企业许可证》

变更申请表

企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法人代表（责任人）签字:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请日期:年月日

贵州省药品监督管理局

填表说明

1、表1由申请变更《药品经营企业许可证》项目企业填写。

2、非企业法人单位填写企业责任人。

3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。

4、本表一式三份,省食品药品监督管理局、市（州、地）食品

药品监督管理局、企业各一份。

5、本表可复印。

表1

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

企业名称

经营场所地址

法定代表人

职称

企业责任人

职称

质量责任人

职称

经济性质

电话

经营方法

邮编

经营范围

许可证编号

仓

贮

情

况

仓库面积

（m2）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

总面积

常温库

阴凉库

冷库

仓库地址

设施设备

提

供

审

查

资

料

目

录

联络人:

联络电话:

《药品经营许可证》项目变更现场验收表

企业名称:

项目

申请变更登记事项

企业名称

企业责任人

质量责任人

经营场所

经营范围

验收项目

验收依据:1、《药品经营质量管理规范》

2、《创办药品零售企业验收实施标准》

现场验收情况及结论:

验收组组员（署名）

年月日

企业意见:

企业法人代表（责任人）签字:

年月日

审批意见

发证部门

审查意见

经办人:年月日

审批意见

审核意见

责任人:年月日

审批意见

审批:年月日

变更事项

企业名称

注册地址

企业法定代表人（责任人）

质量责任人

经营方法

经营范围

仓库地址

许可证编号

变更日期

年月日

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