医疗文书的书写.pptVIP

交接班记录交班记录轮换经治医师时，要写交班记录。交班记录内容主诉+何时入院+入院诊断+简要病史及查、验结果诊疗经过目前病情+接班后要进行或注意的事项接班记录接班医师应复习病史及诊疗情况，并重新进行查体，参考交班记录书写接班记录。接班记录内容主诉+入院时体检及重要检查结果+入院诊断诊疗经过接班后体检及诊断+今后诊疗意见。会诊记录邀请会诊记录病人出现他科病情，诊疗有困难需请他科医师会诊协助诊疗，经治医师要书写“邀请会诊单或邀请会诊记录”。4.1.2邀请会诊记录内容简要介绍本科病情及治疗情况详细描述被邀请科病情的主诉、症状、体征及相关检查结果。请求会诊的目的和要求包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。ADBC一般项目书写要求清：眉栏清楚全：内容全面准：用语准确一般项目二、病历书写1促使患者入院的主要症状及持续时间。3症状+部位+时间2主诉书写三要素：4例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。2、主诉2例：尿频、尿急、尿痛5小时3右耳间断性流脓3年1要能导致诊断4间歇性上腹痛2年，柏油便1天③不可以诊断名词代替主诉

例：高血压病3年；食管癌1月；

慢性支气管炎5年。例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。02不可以检查结果代替主诉01且忌冗长，20字以内为宜1例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为：2车压伤下肢活动障碍1天。3现病史

现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。12345病情演变从发病到入院具体的病情变化经过描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系伴随症状01住院前曾做过的诊断治疗诊疗经过02最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况一般情况注意事项详细全面的询问病情，是写好病历的基础症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字4、体格检查是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。

一般查体必须书写的内容一般状况体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。皮肤与粘膜全身表浅淋巴结有无肿大。淋巴结头颅形状、毛发分布情况。

眼

眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。头部耳鼻耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况颈部对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。腹部01外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。外阴及肛门021脊柱及四肢2脊柱、四肢、关节。3神经系统4四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。注意事项01全面系统02先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。03真实可靠04例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”05孕8个月写“腹部平坦”06胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”07壹描述准确肆乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。叁例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。贰查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。01突出本科特色

与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。02疾病诊断诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。诊断书写原则本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。②诊断忌写”待查、待诊“③诊断名称书写规范一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。

例：慢支、支扩、心梗、风心、人