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诉讼交费票据原件无法交回声明书.docVIP

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1-

诉讼交费票据原件粘贴处

诉讼交费票据原件无法交回声明书

XXX人民法院:

本人已预交案件〔案号:〕诉讼费用,因诉讼交费票据原件□不慎遗失□须作报销使用□其他原因,申请退还预交诉讼费用时无法按照规定交回该票据原件。现本人声明在贵院依法退还预交诉讼费用后,该票据原件作废,本人承诺不再持诉讼交费票据原件向贵院再度申请退还相关费用。

以上声明为本人自愿作出,本人已知悉声明的法律后果。

声明人(签名、捺印或盖章):

年月日

温馨提示:为便于向您及时退还预交的诉讼费用,建议您在预交诉讼费用后,填写《诉讼费用退费银行账户确认书暨申请书》时,一并将诉讼交费票据原件交回法院保管或提前填写无法交回声明书。

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