5患者安全与不良事件管理5.pptVIP

;目录;患者平安;全球面临患者安全问题的挑战;基于专业特点：生命尊贵;医疗护理平安的价值表达：

平安是一种仁爱之心，仁爱即爱人；

平安以人文本；

平安是一种尊严，尊严是生命的价值所在；

平安是一种和谐，失去平安就是丢掉和谐；

平安是一种权利，是生命的根本需求；

平安是一种文化，重视平安、尊重生命，是先进文化的表达;兴旺国家;;美国医学研究所〔IOM)2021年公布：每年美国医院由于医疗护理不良事件而导致死亡的人数约为4.4～9.8万，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数。;2006年国际护士节主题;一、影响患者平安的主要因素及防范措施;二

护士;管理层的因素;护理告知中不标准行为;对治愈的期望值

过高;物质因素;一;其他因素;护理工作的平安隐患;护理工作的平安隐患;执行医嘱不严格

盲目执行错误的医嘱、违反口头医嘱规定、错抄、漏抄医嘱

医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果护理人员未认真查对就执行了错误的医嘱，那么对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。

有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。;为以后处理医患纠纷留下法律隐患;护理工作中的平安隐患;护理工作中的平安隐患;护理工作中的平安隐患;护理平安隐患的防护;护理平安隐患的防护;病房平安的防护;病房药品平安管理;病房药品平安管理;口服药发放中常见的护理平安问题;高危药品平安管理;临床用药中常见问题;口服给药审查准那么;临床用药中常见问题;临床用药中常见问题;;;患者存在的不平安因素及措施;烫伤;患者存在的不平安因素及措施;患者存在的不平安因素及措施;患者存在的不平安因素及措施;患者存在的不平安因素及措施;患者存在的不平安因素及措施;患者存在的不平安因素及措施;患者存在的不平安因素及措施;必须请压疮小组会诊，明确为”难免压疮“后在难免压疮界面填写;最新压疮分期〔6期〕;主要内容;年龄≥65岁

中枢神经系统损伤

骨盆骨折

生命体征不稳定

心力衰竭

其他：生活不能自理;压疮入院评估;入院评估流程;压疮防治监控表一：压疮危险度评估;;;;难免压疮上报;难免压疮上报流程;;;;第三局部：压疮小组会诊意见;二、护理不良事件管理;护理不良事件;中国医院协会不良事件的分类：

按事件的严重程度分4个等级

I级警告事件----非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级不良事件----在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级未造成后果事件----虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害。

Ⅳ级隐患事件----由于及时发现错误，未形成事实。;护理不良事件管理;

香港医管局关于?不良事件管理方法?中不良事件分级标准，内容如下：;从错误中学习是病人平安的第一步;;;;报告不良事件——国内关注

重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报

不良事件以医疗内部登记报告制度为主;建立不良事件报告制度;建立不良事件报告制度;三构建良性的护理平安文化;构建护理平安文化;形成高危防范机制促进护理平安成效;防呆法;

构建良性平安文化

——个人观看待不良事件存在的缺陷;

构建良性平安文化

——个人观看待护理平安存在的缺陷;构建良性平安文化

——用系统观看待护理平安;

构建良性平安文化

——用系统观看待护理平安;不良事件发生频率的冰山示意图;医院护理管理做法;构建良性平安文化

——用系统观看待不良事件;改变护理管理理念

处理原那么：

对事，不对人

人谁无过？过而能改，善莫大焉

没有人愿意成心犯错

绝大多数过失产生的根本原因是潜伏在医疗机构的