医疗文书书写基本规范2.ppt

医疗文书书写规范;目录;*病历规定中贯穿着医疗行为规范和法律内涵;基本规定;病历记录的文字规整规定;住院病历的内容;出院记录与知情权及告知义务;死亡记录;其他小结与行为规定;一般项目;主诉;现病史;发病状况—现病史;重要症状特点及其发展变化状况

—现病史;伴随症状—现病史;发病以来诊治通过及成果—现病史;发病以来一般状况—现病史;其他—现病史;既往史;个人史、婚育史、月经史、家族史;体检;专科状况;辅助检查;入院诊断（*初步诊断);24小时入出院记录;病程记录内容;初次病程记录;平常病程记录;上级医师查房记录;疑难病例讨论记录;急救记录;有创诊断操作记录;会诊记录;术前小结;术前讨论记录;麻醉同意书的内容;麻醉术前访视记录;麻醉记录;*;麻醉术后访视记录;手术记录;手术安全核查记录;手术清点记录;术后初次病程记录;死亡病例讨论记录;病重（病危）患者护理记录;知情同意书的签订;手术同意书;输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书;病危（重）告知书;*会诊讨论制度的执行与记录;医嘱单;*医嘱单的其他问题;辅助检查汇报单;*辅助检查成果;*检查申请单的填写;打印病历内容及规定;立即完成;病历完毕的时限b;门（急）诊病历;门急诊初诊病历记录;门急诊复诊病历记录;急诊留观记录;病历首页;;;;;;;四型三线病例分型法;;;;*