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发热病例鉴别诊断与处理发热是临床实践中最常见的症状之一，准确鉴别诊断并合理处理至关重要。本演示将系统介绍发热的定义、病因、诊断方法及处理原则。作者：

发热的定义1体温标准体温超过37.3°C（99.1°F）即可被定义为发热。该标准适用于多数成人评估。2测量部位差异口腔温度通常比腋窝温度高0.3-0.5°C。直肠温度比口腔温度高约0.5°C。3昼夜波动正常人体温有昼夜波动，通常下午至晚间达到峰值。评估需考虑这一因素。

发热的病理生理学1下丘脑调节下丘脑内温度调节中枢是体温恒定的核心。它通过复杂的反馈机制维持体温稳定。2发热原作用外源性致热物质诱导内源性发热原产生。这些物质主要来自细菌、病毒等病原体。3细胞因子介导IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子激活下丘脑，引起体温设定点上调。体温升高是适应性反应。

发热的临床意义防御机制发热是机体对感染的重要防御机制。适度发热可增强免疫系统功能，促进病原体清除。疾病信号持续高热常预示潜在严重疾病。尤其当发热伴随其他症状时，需警惕重症。治疗监测体温变化是评估治疗效果的重要指标。降温曲线可反映病情进展和药物反应。

发热的分类1慢性发热持续时间超过14天2亚急性发热持续时间7-14天3急性发热持续时间少于7天不同类型发热提示不同病因。急性发热常见于上呼吸道感染等常见感染。慢性发热可能提示结核、自身免疫疾病或肿瘤等复杂病因。

发热的常见原因感染性疾病细菌、病毒、真菌和寄生虫感染是最常见原因。如肺炎、尿路感染和病毒性上呼吸道感染。1自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫疾病可导致持续发热。2肿瘤淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤均可表现为发热。3药物相关药物热是常被忽视的发热原因。停药后体温通常迅速恢复正常。4

病史采集的重要性发热特征记录发热的起始时间、持续时间和模式。发热模式如稽留热、弛张热或间歇热有助诊断。伴随症状咳嗽、咽痛、腹痛、关节痛等伴随症状提供重要线索。全身症状如乏力程度也需评估。接触史近期旅行史、动物接触史、不洁食物摄入史和密切接触者健康状况都是关键信息。基础疾病免疫抑制状态、慢性疾病和既往手术史会影响发热的病因和处理策略。

体格检查要点生命体征评估全面评估体温、心率、呼吸、血压和氧饱和度。发热患者常伴有心率增快。皮肤检查寻找皮疹、紫癜、黄疸和出血点。某些感染性疾病有特征性皮疹表现。局部感染征象检查咽部、耳部、淋巴结、肺部、腹部和泌尿生殖系统，寻找潜在感染灶。特殊体征如颈项强直、肝脾肿大、关节肿痛和心脏杂音，对鉴别诊断具有指导意义。

实验室检查检查项目临床意义结果解释血常规评估感染类型白细胞增高提示细菌感染，降低提示病毒或骨髓抑制CRP/ESR炎症标志物明显升高常见于细菌感染和自身免疫疾病血培养确定病原体菌血症诊断金标准，应在使用抗生素前留取尿常规/培养尿路感染筛查白细胞酯酶阳性提示尿路感染可能

影像学检查胸部X线肺部感染的基础检查。可发现肺炎、结核和肿瘤等病变。对于发热患者，尤其有呼吸道症状者，应常规检查。腹部超声评估肝脾大小和腹腔感染。可发现胆囊炎、肾盂肾炎和腹腔脓肿等疾病。无创且可床旁进行。CT扫描提供更详细的解剖结构。可发现X线难以显示的小病灶。对隐匿性感染和肿瘤诊断有重要价值。核医学检查如PET-CT对发热待查患者尤其有价值。可发现常规检查难以发现的炎症灶和肿瘤。

特殊检查腰椎穿刺中枢神经系统感染的关键检查。脑膜炎患者应及时进行，分析脑脊液成分、病原体培养和分子检测。骨髓穿刺血液系统疾病和全身感染的重要检查。可诊断白血病、骨髓增生异常和骨髓感染。淋巴结活检淋巴结病变患者的确诊方法。可诊断淋巴瘤、结核和转移性肿瘤。组织病理是金标准。

感染性发热的鉴别不同微生物感染的鉴别基于临床表现、实验室检查和影像学特点。细菌感染常有白细胞升高和核左移，而病毒感染可见白细胞减低。真菌和寄生虫感染通常在特殊人群或特定地区流行。确诊需要微生物学或病理学证据。

自身免疫性疾病相关发热系统性红斑狼疮多系统受累的自身免疫病。特征性蝶形红斑、关节炎和浆膜炎。抗核抗体阳性是重要诊断依据。类风湿关节炎以对称性多关节炎为特征。晨僵现象明显。类风湿因子和抗CCP抗体有助诊断。血管炎血管壁炎症导致多系统损害。皮肤紫癜、肾损害和神经系统症状常见。ANCA检测很重要。

肿瘤相关发热20%发热率约20%的肿瘤患者在病程中出现不明原因发热，尤其是血液系统恶性肿瘤。38°C特征温度肿瘤热通常不超过38.5°C，呈持续或间歇性，多不伴寒战。72h诊断时间窗对普通抗生素治疗72小时无效的不明原因发热应考虑肿瘤可能。

药物相关发热1停药观察怀疑药物热时，应停用可疑药物并观察体温变化。2重新用药体温正常后可考虑重新用药以确认。3换药治疗确诊后应永久停用致热药物并选择替代药物。常见致热药物包括抗生素（尤其是β-内酰胺