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咳嗽病历门诊冠心病范文
一、基本信息
患者姓名：李某某
性别：男
年龄：45岁
职业：工程师
住址：XX市XX区XX街XX号
联系电话：138XXXXXX
二、主诉
反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周。
三、现病史
患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，偶有少量白色黏痰。咳嗽于夜间及晨起时较为明显，无明显胸痛、咯血、发热等症状。患者自述平时有吸烟史，每日约1包，饮酒少量。1周前，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴有乏力、食欲不振、体重下降等症状，故前来就诊。
四、既往史
患者既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、肺结核等病史。否认药物、食物过敏史。
五、个人史
出生地：XX市
居住史：长期居住于本地
职业史：工程师
吸烟史：每日1包，已吸烟20年
饮酒史：少量饮酒
婚育史：已婚，育有一子
家族史：父母健在，无家族遗传病史
六、体格检查
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：20次/分
血压：130/80mmHg
一般情况：神志清楚，精神疲倦，面色苍白，消瘦，皮肤弹性可，无水肿、皮疹、紫癜等。
头颈部：头颈无异常，眼睑无水肿，结膜无充血，扁桃体无肿大。
胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝、脾未及肿大，肠鸣音正常。
神经系统：无异常。
七、辅助检查
1.血常规：白细胞计数4.0×109/L，中性粒细胞比例0.60，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×109/L。
2.尿常规：正常。
3.肝肾功能：正常。
4.胸部X光片：肺纹理增粗，未见明显异常。
5.心电图：窦性心律，ST-T改变。
八、初步诊断
1.慢性支气管炎
2.高血压病
九、治疗方案
1.抗感染治疗：阿奇霉素0.5g，每日1次，口服，连用7天。
2.祛痰止咳治疗：氨溴特罗片，每次2片，每日3次，口服。
3.降压治疗：继续服用原有降压药物，调整剂量，以控制血压在正常范围内。
4.健康教育：戒烟限酒，保持室内空气流通，加强体育锻炼，提高自身免疫力。
十、医嘱
1.患者遵医嘱服药，定期复查。
2.注意休息，避免劳累。
3.保持室内空气流通，注意保暖，预防感冒。
4.如出现病情加重，及时就诊。
十一、随访
患者于治疗结束后1个月、3个月、6个月进行随访，了解病情变化及治疗效果。
十二、总结
患者李某某，男性，45岁，反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周。经门诊检查，诊断为慢性支气管炎、高血压病。给予抗感染、祛痰止咳、降压等治疗，并嘱患者戒烟限酒，注意休息，加强体育锻炼。患者病情稳定，治疗效果良好。
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