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口腔平行病历范文1000字

病历编号：2021-001

患者姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

民族：汉族

职业：工程师

就诊日期：2021年2月20日

一、主诉

患者主诉：左下后牙疼痛一周，伴有咬合不适。

二、现病史

患者一周前无明显诱因出现左下后牙疼痛，呈阵发性，咬合时疼痛加剧，伴有咬合不适。曾自行服用止痛药，疼痛有所缓解，但未彻底治愈。患者自述无发热、头痛、恶心等症状。

三、既往史

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

四、家族史

家族中无类似疾病史。

五、体格检查

1.一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

2.口腔检查：

（1）左下后牙：牙冠完整，牙龈红肿，探诊出血，咬合面可见龋洞，洞深约2mm，洞底可见牙髓。

（2）右下后牙：牙冠完整，牙龈无红肿，探诊无出血，咬合面可见龋洞，洞深约1mm，洞底可见牙髓。

（3）其他牙齿：牙冠完整，牙龈无红肿，探诊无出血，咬合面无龋洞。

六、辅助检查

1.X线片：左下后牙根尖周围阴影，提示慢性根尖周炎。

2.冷热诊：左下后牙冷热刺激疼痛，提示牙髓炎。

七、诊断

1.左下后牙慢性根尖周炎

2.右下后牙慢性牙髓炎

八、治疗计划

1.左下后牙：进行根管治疗，清除牙髓，填充根管。

2.右下后牙：进行根管治疗，清除牙髓，填充根管。

九、治疗过程

1.左下后牙：进行根管治疗，清除牙髓，填充根管。