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最新病历书写规范
第一章病历书写的基本要求
1.病历书写的重要性
病历是医疗活动中的重要记录，它反映了患者病情的演变、诊断、治疗和转归过程。病历书写规范对于保证医疗质量、防范医疗纠纷具有重要意义。
2.病历书写的基本原则
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。在书写过程中，要确保信息的真实性，避免遗漏和篡改。
3.病历书写的格式要求
病历书写应采用规范的格式，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、医嘱等。以下为具体要求：
a.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、家庭住址、联系电话等。
b.病历首页：包括病历号、就诊日期、就诊科室、就诊医生、病情
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