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编号：
工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
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身份证号码
受伤时间
年月日
用人单位名称
被鉴定人联系电话
手机
用人单位经办人姓名
联系电话
承诺
本人承诺所提交的病历资料真实有效。
承诺人：年月日
用
人
单
位
意
见
单位盖章：年月日
（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）
医
疗
专
家
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ERP应用资格证持证人
从事会计行业10多年，从建账、记账、报税、成本核算控制、经营报表管理分析、公司注册变更注销等有着丰富的实战经验，欢迎志同道合的朋友相互交流学习，共同探讨，共同进步。
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