临床卒中后头痛病理、发病机制、发病特点、鉴别诊断及治疗要点.docVIP

临床卒中后头痛病理、发病机制、发病特点、鉴别诊断及治疗要点

缺血性卒中/TIA导致的头痛临床十分常见，发生率为7%～38%。源于缺血性卒中的头痛一般以紧张型头痛样发作最为常见，为轻度钝痛或压迫性疼痛，可为中重度，单侧或双侧。其次是偏头痛，表现为搏动样头痛。

发病机制

■急性头痛的病理生理机制包括：

大脑局灶缺血引发的皮质扩散性抑制；

炎症或细胞毒性物质释放；

与疼痛处理相关的大脑结构损伤等。

■源于后循环卒中的头痛发病率是前循环卒中的2倍。大脑后皮质区域的脑膜主要由三叉神经的V2和V3的分支支配。小脑的脑膜主要由三叉神经的V3分支支配。

这些区域中的梗死更有可能刺激对疼痛敏感的三叉神经和颈背根神经节传入神经纤维，诱发偏头痛。

■中脑或脑桥病灶引起偏头痛的机制可能是来自某些核团，如蓝斑、中脑导水管周围灰质（periaqueductalgray，PAG）和楔形核（nucleuscuneiformis，NCF）的下行抑制功能丧失。这导致三叉神经血管系统过度激活，促进三叉神经伤害性感受，诱发偏头痛。

■延髓背外侧梗死导致偏头痛临床上十分少见。延髓背外侧区包括三叉神经脊束核，三叉神经伤害性感受刺激诱发同侧偏头痛。

发病特点

继发于缺血性卒中的头痛频率和强度随时间的推移会逐渐降低，但也可持续3个月以上。一项研究发现，持续头痛的发生率为10.4%，其中偏头痛和紧张型头痛各占一半。卒中后持续头痛可能比急性头痛更频繁、更严重。

鉴别诊断

尽管头痛和缺血性卒中的类型无明确关联。临床上好多脑血管病相关的临床综合征均可表现为偏头痛，见表1。

表1.头痛相关的临床综合征

治疗

卒中后头痛的治疗应根据头痛的临床特征选择相应的药物。

紧张型头痛主要是复方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药等。

偏头痛的治疗主要是非特异性药物如复方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药等，以及特异性药物。

特异性治疗包括曲坦类药物和CGRP受体拮抗剂。需要注意的是，曲坦类和麦角胺具有血管收缩特性，伴有先兆的复杂偏头痛患者、高血压未得到控制的患者及冠心病等患者慎用。这些药物以及5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药均可导致可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）。其他替代治疗包括：中药、针灸、超声波、生物反馈治疗等。

在使用止痛药物时，应注意药物过度使用性头痛。与缺血性卒中引起的急性头痛患者相比，持续性头痛患者更有可能使用止痛药物。31%的患者在卒中后3个月内出现药物过度使用性头痛。几乎一半的偏头痛样持续性头痛患者服用曲坦类药物无效。