严重精神障碍患者排查情况统计表.docx

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2025年严重精神障碍患者排查情况统计表

填报单位（盖章）：填表人：联系电话：填表时间：年月日负责人签字：

序号

村居/小区

姓名

性别

居民身

份证号

病状

是否有

《鉴定

报告》

自评肇事肇祸危险等级

是否残疾

（残疾证号）

是否低保

医疗保险

监护人

联系电话

是否2025年在册患者

备注

姓名

与患者关系

说明：1、有《鉴定报告》的附带报送《鉴定报告》复印件，有《残疾证》的填写残疾证号，无残疾的在“是否残疾”一栏填“无”；

2、请认真填写，明确填表人，联系电话，并经负责人签字后报送；

3、外地住院治疗患者请提供加盖公章的住院病例、诊断报告等证明材料。

该用户很懒，什么也没介绍

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