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山东省XXX有限公司

压力管道延期检验申请

2025年XX月XX日

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特种设备延期检验申请表（受理编号____________）

申请单山东省XXX有限公司申请2025年XX月XX日

位（章）日期

延期设设备全长XXX米共计XX条申请延

备类型数量期检验

申请延

期检验

的原因

、制定压力管道检验管理规定（附件）

延期期11

间拟采2、压力管道事故应急预案（附件2）

取的监3、成立月度检查小组，每月对所有压力容器定时进行检查（附件3）

控措施4、压力管道巡检日常点检记录表（附件4）

安全监控责任部门安全监控责任人

联系电话/传真电子邮箱

安全责任声明：在检验延期期间，我单位对以上压力管道实施有效的安全监控，做好监控记录，对延

期期间的设备负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。

单位负责人（签字）年月日

检验机

构意见

年月日（公章）

注册机

构报备

意见年月日（监察专用章）

填报说明：1、本表一式四份，使用单位管理、检验机构、注册机构及下级监察机构各存

一份。2、延期期间检验时间机电类设备在1个月内、承压类在3个月内的，有检验机构

在延期检验申请表上直接签署意见，抄送注册机构和下级监察机构存档；延期检验时间

机电类在1个月以上、承压类在3个月以上的，由检验机构在延期检验申请表上签署初

审意见，并报注册机构办理备案手续、签署备案意见，抄送下级监察机构存档。

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