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个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表.xlsVIP

个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表.xls

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在校生与入托婴幼儿专用

个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表(在校生与入托婴幼儿专用)

社会保险登记证编码:

单位名称:

所在部门:学院级专业

参保原因(新参保/续保)

姓名

国籍

本人近期一寸、正面、免冠、彩色、白底、服装与背景颜色反差要大的电子照片,jpg格式,宽度:358像素,高度441像素;文件不小于9KB,不大于20KB。

证件类型

证件号码

性别

出生日期

出生地

民族

户口性质

户籍所在地

缴费人员类别

学生

医疗参保人员类别

本市居住学生

户口所在区县

户口所在街道

户口所在地地址

现居住地地址

居住地邮编

参保人手机

享受医疗财政补助标识(不享受的此项不用填写)

是否补缴20年保费

委托代发银行名称(报销到账的银行)

委托代发银行账号

本市定点医疗机构1

本市定点医疗机构2

本市定点医疗机构3

参保人签字:____________________

填报日期:

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