《定点医疗机构医疗保障、工伤保险服务协议（2025年版）》.docxVIP

海南省定点医疗机构

医疗保障、工伤保险服务协议

（2025年版）

海南省医疗保障局

海南省人力资源和社会保障厅制定

甲方(医疗保障、工伤保险经办机构)：

医疗保障经办机构代码：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方(医疗保障、工伤保险定点医疗机构)：

定点医疗机构代码：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

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为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医保基金、工伤基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）》《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》《海南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》《海南省城镇从业人员生育保险条例实施细则》《海南省生育保险条例》《海南省医疗救助办法》《海南省医疗保障局关于加强定点医药机构管理的通知》《工伤保险条例》《工伤保险经办规程》《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》《海南经济特区工伤保险实施办法》等法律法规规章和有关规定，经甲乙双方协商一致，自愿就医疗保障及工伤保险医疗服务有关事宜签订如下协议，并承诺共同遵守。

第一章总则

第一条【签订目的】甲乙双方应当严格执行国家、省有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员依法享受医疗保障、工伤保险待遇。

甲乙双方应主动接受医疗保障、工伤保险行政部门对定点服务协议订立、履行和解除等的监督，接受医疗保障、工伤保险行政部门对经办机构的内部控制制度建设、医保及工伤医疗费用的审核和拨付等的指导和监督。接受医疗保障、工伤保险行政部门对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障、工伤保险基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障、工伤保险基金使用的第三方服务等的监督。

第二条【适用范围】乙方为城镇从业人员基本医疗保险(含城镇从业人员大额医疗费用补助)、城乡居民基本医疗保险(含城乡居民大病保险)、生育保险、工伤保险等参保人员、离休人员、医疗救助对象、异地就医的参保人员(以下统称“参保人员”)提供医疗保障、工伤保险服务，适用本协议。

第三条【服务范围及结算等级】经甲乙双方协商，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门、中医药主管部门许可的诊疗科目和执业范围，乙方为参保人员提供的医疗服务范围及结算等级包括：

（一）服务范围

￡门(急)诊；

￡门诊慢性特殊疾病；

￡困难群众医疗救助；

￡住院；

￡其他。

（二）结算等级

￡三级、￡二级、￡一级、￡未定级

甲乙双方约定，乙方医保、工伤保险结算等级原则上与乙方卫生主管部门批准的等级保持一致，若乙方为未定级的医疗机构，原则上按照一级结算。

乙方因开展科研或未经临床推广应用的诊疗方案所发生的检查、药品、化验等费用，基金不予支付。

第四条【甲方权利】甲方享有以下权利：

（一）掌握乙方的医保、工伤基金使用情况，从乙方获得医保、工伤保险医疗费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查所需的信息数据等资料，以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量、价格及追溯码等数据资料；

（二）接入乙方医院信息系统(包括但不限于HIS、PACS、LIS系统，下同)并查询药品、医用耗材“进销存”原始信息；

（三）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等；

（四）对乙方定期、不定期开展协议履行核查；对乙方履行本协议等情况进行绩效考核；

（五）调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反本协议约定情形的，根据协议约定采取相应处理；

（六）向卫生健康、中医药、市场监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门以及社会公众，通报或公开乙方或乙方内部科室、人员履行本协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况，并要求乙方以甲方认可的方式公开相关考核结果；

（七）通过多种方式获取与医药费用有关的行政处罚信息；

（八）对乙方为参保人提供使用医保、工伤保险基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保、工伤保险结算审核的相关工作人员开展医保支付资格管理；

（九）要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；

（十）法律法规和规章规定的其他权利。

第五条【甲方义务】甲方履行以下义务：

（一）向社会公布签订、中止、