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xx大学本科生公派出国、赴港澳台地区申请表
所在系(院、所)：经办人：
姓名
性别
班级
学号
党派
出生地
出生日期
身份证号
联系电话
家庭住址
拟前往国别(地区)
本次出国(境)路线
经至
拟出国(境)日期
出国(境)
类别
经费来源
在外停留期限
外语成绩
校出国外语考试：TOFEL：国家六级：
保证人姓名
单位
联系电话
保证人住址
境外邀请人单位、姓名、职务、地址(中/外文)
出国(境)目的及具体任务
所在单位(系/院)意见
（签章）
年月日
职能部门审核意见
（签章）
年月日
外事暨台港澳办审核意见
（签章）
年月日
校领导审批意见
（签字）
年月日
xx大学本科生公派出国（境）承诺
本人已阅读并知悉《xx大学因公出国（境）审批管理办法（修订）》，以及国家和学校关于在境外医疗费不予报销的相关规定，同意按学校规定执行，需由本人购买医疗和意外伤害保险，由本人自行承担相应责任。
申请人（签字）申请日期：年月日
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