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妇幼儿科门诊书写规范演讲人：日期：

目录CONTENTS01门诊病历书写基本要求02妇幼儿科门诊病历特点03门诊病历书写规范详解04妇幼儿科常见疾病病历书写示例05门诊病历质量控制与评估06门诊电子病历系统的应用与优化

01门诊病历书写基本要求

反映医疗机构的管理水平、医生的业务水平和医德医风。是医疗质量的重要组成部分是处理医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要依据。是医疗活动的法定凭证对于开展临床诊疗、预防保健、教学研究等具有重要意义。是医学科学研究的原始资料病历书写的重要性010203

病历书写的基本原则客观性原则病历记录应真实反映患者的病情和医生的诊疗过程，不夸大、不缩小、不歪曲。准确性原则病历书写应准确无误，避免模糊、遗漏、错误等。完整性原则病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗、随访等全部内容。规范性原则病历书写应符合医学术语、格式和书写规范，易于阅读和理解。

病历书写的内容要求患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。主诉包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保患者信息的准确性。患者基本信息患者当前病情的起病过程、发展变化、治疗情况等。现病史

患者的既往疾病史、过敏史、手术史、用药史等。既往史患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查情况。体格检查根据患者的病史、症状和体征，结合实验室和器械检查，给出的初步诊断。诊断病历书写的内容要求

治疗为患者制定的治疗方案，包括药物、手术、康复等。随访对患者的治疗情况进行跟踪和记录，及时调整治疗方案。病历书写的内容要求

02妇幼儿科门诊病历特点

孕期与哺乳期生理变化孕期和哺乳期是女性特殊的生理时期，身体会发生一系列变化，如激素水平的变化、乳腺的增生等。女性生殖系统与内分泌系统女性生殖系统包括卵巢、输卵管、子宫、阴道等，具有生育功能和月经周期；内分泌系统则影响女性的生长、发育、性功能和代谢等方面。儿童生长发育特点儿童处于生长发育期，各系统器官的功能和代谢都不同于成人，且易受到外界环境的影响。妇女儿童特殊生理病理特点

病历记录要全面详细妇幼儿科门诊病历要特别注意患者的细节和特异性，如女性患者的月经史、孕产史、避孕史等，儿童患者的生长发育情况、饮食习惯等。注重细节和特异性病史采集要准确病史采集是病历书写的重要环节，要求医生耐心询问患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，并记录在病历中。妇幼儿科门诊病历需要详细记录患者的病史、症状、体征、检查、诊断、治疗等信息，以便医生更好地了解患者的病情和制定治疗方案。门诊病历书写的特殊要求

重点关注内容及常见问题女性生殖系统疾病女性生殖系统疾病是妇幼儿科门诊的常见病，包括妇科炎症、月经失调、子宫肌瘤等，需要重点关注。儿童生长发育问题孕期与哺乳期保健儿童生长发育问题是妇幼儿科门诊的重要关注内容，包括生长发育迟缓、营养不良、佝偻病等，需要及时发现和处理。孕期和哺乳期是女性特殊的生理时期，需要特别的保健和关注，如孕期营养、产前筛查、产后恢复等。

03门诊病历书写规范详解

患者基本信息记录规范患者姓名确保患者姓名准确无误，避免同音字或错别字。性别和年龄准确记录患者性别和年龄，年龄应以岁或月为单位。联系方式记录患者联系电话或通讯地址，以便后续随访和联系。药物过敏史详细记录患者对哪些药物过敏，避免药物过敏引起的不良反应。

简要描述患者就诊的主要原因和症状，以及持续时间。主诉详细记录患者发病的时间、地点、原因、症状、演变过程及治疗情况。现病史记录患者曾在哪些医疗机构接受过哪些治疗，治疗效果如何。既往治疗情况主诉与现病史书写要点010203

询问患者过去是否有过类似症状或患病历史，特别是与现病相关的病史。既往史询问患者的家族成员是否有遗传性疾病或传染性疾病等。家族史了解患者的生活习惯、职业、饮食习惯、药物过敏史等，为诊断和治疗提供依据。个人史既往史、家族史及个人史采集方法

体格检查详细记录患者的体温、血压、心率等基本生命体征，以及头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。辅助检查记录患者接受的实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT等，为诊断和治疗提供依据。体格检查与辅助检查记录技巧

04妇幼儿科常见疾病病历书写示例

病史采集详细询问患者月经史、孕产史、性生活史等，并记录在病历中。妇科检查记录患者的外阴、阴道、宫颈、子宫及附件等情况，并注明有无异常。辅助检查结果记录患者实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如白带常规、B超等。诊断与治疗根据病史、检查及辅助检查结果，做出初步诊断并制定治疗方案。妇科疾病病历书写示例

病史采集详细询问患儿出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等，并记录在病历中。儿科疾病病历书写示例01体格检查记录患儿的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，并进行详细的全身检查。0