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急诊科急性肺栓塞的急救与处理策略急性肺栓塞是一种危及生命的急症，需要快速识别和处理。本演示将系统介绍急诊科肺栓塞救治的关键策略。作者：

概述1急性肺栓塞的定义肺栓塞是血栓阻塞肺动脉或其分支的急性病症。它导致肺血管阻塞和右心负荷增加。2发病率和死亡率统计全球每年发病率约为100-200/10万人。未治疗的肺栓塞死亡率高达30%，及时治疗可降至8%以下。3急诊科面临的挑战临床表现多样，易被误诊。黄金诊断时间窗有限，需要快速决策。多学科协作管理难度大。

病理生理学肺栓塞的形成机制大多数肺栓塞源自下肢或盆腔深静脉血栓脱落。血栓随血流进入肺动脉系统，导致血管阻塞。内皮损伤、血流淤滞和高凝状态是血栓形成的主要因素。对呼吸系统的影响通气/灌注比例失调导致低氧血症。肺梗死区形成可能引起胸痛和咯血。支气管动脉血液供应有限，难以代偿肺动脉血流减少。对循环系统的影响肺动脉阻塞导致肺动脉压力升高和右心室后负荷增加。严重病例可发生右心衰竭，导致心输出量下降和循环休克。

危险因素静脉血栓形成的三要素血流淤滞（如长期卧床、长途旅行）。血管内皮损伤（如手术、外伤）。高凝状态（如恶性肿瘤、妊娠）。1手术相关骨科大手术特别是髋关节和膝关节置换。腹部和盆腔手术。神经外科手术。2疾病相关恶性肿瘤：尤其是胰腺癌、肺癌。心力衰竭和心房颤动。慢性肺病。肥胖和代谢综合征。3其他因素年龄60岁。避孕药和激素替代治疗。既往深静脉血栓或肺栓塞史。遗传性凝血功能障碍。4

临床表现典型症状突发性呼吸困难（最常见，85%）。胸痛（通常为胸膜样疼痛，50%）。咯血（约30%）。晕厥（约10%）。典型体征心率增快（100次/分钟）。呼吸急促（20次/分钟）。血氧饱和度下降。发热（轻度）。非特异性表现轻微咳嗽。焦虑。出汗。头晕。心悸。下肢疼痛或肿胀（提示深静脉血栓）。严重肺栓塞表现低血压。意识障碍。发绀。休克表现。颈静脉怒张。心音异常（如肺动脉瓣区第二心音亢进）。

诊断策略临床怀疑基于病史和体检，评估肺栓塞可能性。考虑危险因素和临床表现。初步评估应用临床预测规则（如Wells评分）。结合实验室检查如D-二聚体。影像学确认CT肺动脉造影是首选。根据不同情况选择其他检查方法。风险分层评估血流动力学状态和右心功能。应用PESI或sPESI评分系统。

Wells评分评分项目分值肺栓塞是首要或同等可能的诊断3.0深静脉血栓症的临床症状和体征3.0心率100次/分钟1.5近期制动（3天）或手术（4周内）1.5既往DVT或PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤（正在治疗或6个月内治疗或姑息治疗）1.0临床意义：≤4分为肺栓塞可能性低；4分为肺栓塞可能性高。低危患者可先行D-二聚体检测。

实验室检查D-二聚体检测敏感性高（95%），特异性低。阴性预测值高，可有效排除低危患者的肺栓塞。年龄调整界值：年龄×10μg/L（50岁）。妊娠、炎症等情况可假阳性。心肌标志物肌钙蛋白升高提示心肌损伤，与预后不良相关。NT-proBNP反映右心负荷。可用于危险分层，指导治疗方案选择。其他检查动脉血气分析：典型表现为低氧血症和呼吸性碱中毒。血常规、肝肾功能等基础检查。

影像学检查（一）胸部X线片通常正常或仅有非特异性改变。可见Westermark征（肺血管区透明度增高）。Hamptonshump（肺梗死时胸膜下楔形阴影）。主肺动脉扩张。膈升高。主要价值：排除其他疾病局限性：缺乏特异性心电图常见窦性心动过速。S1Q3T3模式（经典但并不常见）。前胸导联T波倒置。右束支传导阻滞。右心室负荷征象。主要价值：评估右心负荷局限性：特异性低，仅30%患者出现异常

影像学检查（二）CT肺动脉造影（CTPA）目前诊断肺栓塞的金标准。直接显示肺动脉内充盈缺损。检测敏感性和特异性均高达95%以上。优点检查快速（1-2分钟）。可同时评估肺实质和其他胸腔结构。能发现其他可能原因（如主动脉夹层、肺炎）。注意事项肾功能不全患者需评估造影剂肾病风险。造影剂过敏反应的可能。辐射暴露相对较高。怀孕患者需谨慎考虑。

影像学检查（三）肺通气/灌注扫描基本原理：通气正常而灌注缺损提示肺栓塞。扫描结果分为高、中、低概率。适应症肾功能不全不适合做CTPA的患者。对造影剂过敏者。年轻女性（辐射剂量低于CTPA）。孕妇（辐射暴露较低）。肺部慢性疾病较轻的患者。解读要点正常通气/灌注扫描可排除肺栓塞。高概率扫描与肺栓塞诊断高度相关。中低概率结果需结合临床和其他检查评估。局限性解读更主观，依赖经验。其他肺疾病可影响结果解读。急诊可获得性较差。

超声心动图1基本评估床旁即可进行，无创且可重复检查。可显示右心室扩大和功能障碍。2右心功能评估右心室扩大（RV/LV0.9）。右心室运动异常。室间隔向左偏移。3血流动力学参数三尖瓣反流估算肺动脉压力。右心房压力增高。下腔静脉扩张和呼吸变异