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大学本科学生***申请表
姓名
性别
学院（部）
专业
专业/录取类别
￡公费师范生￡优师专项计划￡合作办学
￡第二学士学位￡预科生￡退役士兵￡其他
家庭
人口数
家庭就读人口数
家人患病情况
家庭/个人特殊情况
（需有民政部门凭证）
￡脱贫家庭学生￡脱贫不稳定家庭学生￡边缘易致贫家庭学生￡突发严重困难家庭学生￡低保家庭学生￡低保边缘家庭学生￡特困救助供养学生
￡刚性支出困难家庭学生￡其他低收入学生￡孤儿￡事实无人抚养学生
￡残疾学生￡残疾人子女￡烈士子女
注：以上类型均需有民政、扶贫、残联等部门认证材料，如无认证请勿勾选。
家庭住址
到校方式
￡飞机￡高铁/动车￡客车￡普列硬座
￡普列卧铺￡其他
同行家人
申请原因
★诚信承诺：
本人郑重承诺向学校提供的材料真实、准确，所述家庭经济情况属实。
学生本人签字：
学
院
（部）
意
见
学院（部）应根据学生的困难情况推荐合适的资助项目，在选定项目前打“√”。
￡爱心礼盒￡行李卡
￡灾情专项补助元￡路途补助元
￡入学体检补助（100元）
￡临时困难补助元
￡励志书籍自选包（《行远思源》《励志学子系列丛书》）
辅导员签字：
党委副书记（副院、部长）签字：
年月日
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