高血压、糖尿病、冠心病患者随访服务记录表.docVIP

高血压患者随访服务记录表

姓名：住院号：

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

其他：

其他：

体

征

血压（mmHg）

体重（kg)

／

／

／

／

体质指数

／

／

／

／

心率

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

／

／

／

／

日饮酒量（两）

／

／

／

／

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

摄盐情况（咸淡）

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

1无2有□

1无2有□

1无2有□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

其他药物

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：住院号：

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

/

/

/

/

体质指数

/

/

/

/

足背动脉搏动

1未触及2触及□

1未触及2触及□

1未触及2触及□

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/支

/支

/支

/支

日饮酒量

/两